2009年H1《健康保險原理及經營運作》考試大綱
發布時間：2010-01-29 共4頁
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現，應當采用以下主標題和副標題結合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術
4.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20％
4.21 嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術
5 附則
5.1 中國保險行業協會建立常設機構，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，并組織人員定期對疾病定義及規范進行修訂。
5.2 本規范自發布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。
5.3 本規范由中國保險行業協會負責解釋。
重大疾病保險知識問答
中國保險行業協會 中國醫師協會
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險知識，便于消費者了解重大疾病保險，并結合自身需求選擇合適的保險產品，我們編寫了《重大疾病保險知識問答》，以通俗化的語言，深入淺出地介紹重大疾病保險的相關知識，為廣大消費者提供一定的參考。
中國保險行業協會 中國醫師協會
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
2、重大疾病保險有什么保障功能？
3、重大疾病保險的發展歷程是怎樣的？
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產品？
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術方面的保障責任？
7、本次我國保險行業對哪些重大疾病保險的疾病定義進行了統一和規范？
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病？
9、投保重大疾病保險時要注意什么？
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
11、如何申請給付重大疾病保險金？
二、國外重大疾病保險的行業疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險知識問答
一、重大疾病保險常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險？
重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時,給付保險金的健康保險產品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持。
2、重大疾病保險有什么保障功能？
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為復雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用。
重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用；二是為被保險人患病后提供經濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。
3、重大疾病保險的發展歷程是怎樣的？
重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫生馬里優斯·巴納德最先提出這一產品創意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術的醫生。馬里優斯醫生發現，在實施了心臟移植手術后，部分患者及其家庭的財務狀況已經陷入困境，無法維持后續康復治療。
為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實施重大手術后所承受的經濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發了重大疾病保險。
1986年后，重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區，并得到了迅速發展。
1995年，我國內地市場引入了重大疾病保險，現已發展成為人身保險市場上重要的保障型產品。
重大疾病保險在發展過程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類產品的設計理念一直延續至今。
4、重大疾病保險屬于哪一類健康保險產品？
健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的健康保險。
醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的健康保險。
失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的健康保險。
護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的健康保險。
從重大疾病保險的起源、發展和特點，以及重大疾病保險承擔的主要保險責任來看，它歸屬于疾病保險。重大疾病保險金給付的判斷標準為被保險人在保險期間內是否發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術，與被保險人發生的實際醫療費用無直接關系。
5、重大疾病保險是否能夠滿足被保險人全面的健康保險需求？
重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種。該保險產品只有在被保險人發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，才能給付保險金。因此，重大疾病保險不能滿足被保險人所有的健康保險需求，配合其他類型的健康保險產品或健康保障計劃，被保險人才能得到比較全面和完善的健康保險保障。
6、重大疾病保險歸屬為疾病保險，為什么會有手術方面的保障責任？
重大疾病保險之所以會有手術方面的保障責任，一是需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點，這和重大疾病保險的產品定位是一致的；二是最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任，這一特征得到了保留和發展。因此，重大疾病保險中所稱的疾病，是指合同約定的疾病、疾病狀態或手術。
7、本次我國保險行業對哪些重大疾病保險的疾病定義進行了統一和規范？
在本次定義制定工作中，中國保險行業協會與中國醫師協會合作，根據成年人重大疾病保險的特點，對我國重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范，這25種疾病的名稱如下：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術
冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）—須開胸手術
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術
多個肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險知識問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術—須開胸手術
嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%
嚴重原發性肺動脈高壓—有心力衰竭表現
嚴重運動神經元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經積極治療至少12個月
重型再生障礙性貧血
主動脈手術—須開胸或開腹手術
8、在這次重大疾病保險的疾病定義制定工作中，為什么要確定必保疾病？
從世界各國的經驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種，這些疾病對重大疾病保險產品的價格影響最大。為保護消費者權益，充分發揮重大疾病保險的保障功能，本次疾病定義制定工作確定，在行業統一定義使用后，以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產品，其保障范圍必須包括6種必保疾病：
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術或造血干細胞移植術—須異體移植手術
冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）—須開胸手術
終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植手術
我國保險市場上已經售出的大多數重大疾病保險產品包含這些疾病保障責任。
9、投保重大疾病保險時要注意什么？
首先，消費者應該根據需求認真選擇合適的重大疾病保險產品，遇有不明白的地方可向業務員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關的問題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實填寫投保單。如果相關情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。
最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
10、投保重大疾病保險后要注意什么？
投保人在收到保險合同后應再次仔細閱讀合同的具體內容，對合同有疑異的地方可以向業務員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時，在猶豫期內退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內，投保人可以向保險公司申請恢復合同效力，保險公司做出是否同意復效的決定，雙方協商并達成協議，投保人補交保險費后，合同效力恢復。自合同效力中止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合同。
11、如何申請給付重大疾病保險金？
重大疾病保險合同中均有“保險金申請”條款，在發生合同約定的保險事故后，應及時通知保險公司，并按“保險金申請”條款中的要求，準備相關資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的與確認保險事故有關的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、專科醫生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險的行業疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險中的疾病定義與醫學發展緊密銜接，減少各保險公司獨自更新疾病定義而帶來的差異，便于消費者準確深入地了解產品，一些國家的保險行業制定了重大疾病保險的疾病示范定義。目前，國外已制定并使用行業統一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對促進重大疾病保險在這些國家的健康發展起到了積極作用。
英國保險行業協會（Association of British Insurers, 簡稱ABI）的重大疾病保險疾病示范定義制定工作較為系統、全面。1994年，英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險保障疾病數量的增多及經營主體的增加，ABI于1999年發布了《重大疾病保險最佳操作指引》（以下簡稱“《指引》”），并確定每三年修訂一次。2002年，ABI對《指引》進行了第一次修訂。2005年，ABI組織了第二次修訂，并于2006年4月頒布最新版《指引》。
三、我國重大疾病保險的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險引入我國內地市場，經過了十多年的發展，現已成為人身保險市場上重要的保障型產品。隨著經營主體的不斷增多，各家保險公司制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“重疾定義”）存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產品造成不便，也容易產生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監會的高度重視，為保護消費者權益，2005年底，中國保監會要求中國保險行業協會研究制定行業統一的重疾定義。隨后，在中國保監會的指導下，中國保險行業協會成立了重疾定義制定辦公室，與中國醫師協會合作開展了重疾定義的制定工作。經過一年的努力工作，中國保險行業協會和中國醫師協會在充分研究我國重大疾病保險自身發展特點及醫療行業的實際情況，借鑒國際先進經驗的基礎上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“《使用規范》”）。《使用規范》是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業規范性操作指南。
為保護消費者權益，本次制定的行業統一的重疾定義及《使用規范》，具有以下六個特點：
第一，根據成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規范；
第二，明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成年人階段的保險產品，其保障范圍必須6種必保疾病；
第三，對重大疾病保險產品涉及到的保險術語制定了行業標準；
第四，對重大疾病保險的相關除外責任進行了規范；
第五，對重大疾病保險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規范性要求；
第六，借鑒英國2006年4月發布的最新版《指引》，對重大疾病保險宣傳材料中的疾病名稱進行規范。我國是繼英國之后第二個對此進行規范的國家。
中國保險行業協會將建立常設機構，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況,并組織人員定期對重疾定義及《使用規范》進行修訂。
