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口腔

第二節(jié)  牙髓病與根尖周病
    一、乳牙牙髓病和根尖周病的診斷方法
    牙髓治療方法的選擇和治療成功與否，主要依據(jù)牙髓病的診斷，利用各種診斷手段或方法，結(jié)合臨床癥狀綜合推斷牙髓病變的性質(zhì)和程度。牙髓和根尖周病的臨床診斷，依賴于以下特點(diǎn)。
    (一)疼痛
    疼痛是診斷牙髓病的重要癥狀之一，兒童牙髓病主要由重癥齲齒引起。一般地講，疼痛或重或輕；重者可能有跳痛感，輕者往往有持續(xù)感。因冷熱誘發(fā)的疼痛，當(dāng)刺激去除以后，疼痛也即消失，往往說明牙髓可能有充血，或可能冠髓只有局限性范圍不大的慢性炎癥。充填體滲漏也可誘發(fā)牙本質(zhì)短暫敏感或疼痛。溫度誘發(fā)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的疼痛，多說明牙髓有廣泛炎癥，可能包括根部牙髓。少兒多能提供較明確的線索；但幼小兒童對(duì)疼痛的性質(zhì)不易訴說清楚。臨床可用冷熱水或冰塊測(cè)試。對(duì)幼小兒童也可用問診方法，即詢問患兒是否在玩耍、看書或睡覺時(shí)牙痛，以資鑒別。由于疼痛是患兒的主觀癥狀，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合齲齒的臨床深度綜合分析，做出鑒別。牙齒沒有疼痛不等于牙髓是健康的，乳牙或年輕恒牙的慢性牙髓炎有時(shí)近期沒有明顯的疼痛，醫(yī)師就很難由患兒得到有關(guān)疼痛的確切線索。因此，醫(yī)師必須結(jié)合臨床檢查，綜合判斷。
    (二)腫脹
    腫脹是根尖周炎的一個(gè)主要特征。腫脹可能發(fā)生在口腔內(nèi)齦粘膜，局限在患牙附近；也可能發(fā)生在面部，形成蜂窩織炎。腫脹是由于牙髓炎癥性或壞疽性滲出擴(kuò)散到根尖區(qū)以外所引起的。急性根尖膿腫或牙槽膿腫容易檢查。但臨床往往患兒在急性期已減輕或已消退成為慢性炎癥時(shí)才來就診，醫(yī)師應(yīng)通過問診了解有無腫脹史，并結(jié)合患牙齲壞的輕重來分析鑒別。不應(yīng)漏診輕度腫脹，應(yīng)仔細(xì)觀察患牙有無齦粘膜充血、淤血或輕度水腫；觀察患兒面頰有無不對(duì)稱現(xiàn)象。
    慢性根尖膿腫或牙槽膿腫往往在患牙附近留有瘺道孔，瘺孔可能出現(xiàn)在患牙根分歧部位，也可能出現(xiàn)在患牙根周兩側(cè)齦粘膜上。瘺道孔的臨床表現(xiàn)是多樣的，瘺孔周圍齦粘膜可能淤血或泛紅，輕壓時(shí)可有稀薄膿性滲出液；瘺孔也可能成為一小膿泡狀；有時(shí)瘺孔已封閉，僅留有小的陷窩；瘺孔處也可表現(xiàn)為小的淤血斑塊或瘢痕。瘺道排膿多在唇側(cè)或頰側(cè)，因該側(cè)牙槽骨壁較薄，利于排泄。有時(shí)也可能由齦縫排膿，不應(yīng)誤診為牙周炎所引起的牙周袋。乳牙慢性牙槽膿腫往往由齦溝排膿，年輕恒牙也偶有齦溝排膿情況。
    口外腫脹主要是頜面部蜂窩織炎，腫脹部位在上頜乳尖牙和第1乳磨牙，根尖周炎癥可擴(kuò)散到眶下，在下頜乳磨牙和第1恒磨牙多引起頜下蜂窩織炎。單根乳牙引起腫脹或出現(xiàn)瘺道時(shí)，牙髓多完全壞死，單根年輕恒牙則可能殘留部分活髓；多根乳牙和年輕恒牙可能出現(xiàn)某一或二根管牙髓已經(jīng)壞死，而其他根管內(nèi)可能仍為活髓或殘留活髓。
  (三)牙齒松動(dòng)
  乳牙生理性根吸收過程中或根已大半吸收時(shí)，牙齒可能松動(dòng)，不難與重癥慢性根尖炎或牙槽膿腫區(qū)分。但如果沒有明顯根周炎的其他癥狀的松動(dòng)牙，就應(yīng)該照x線片檢查根周是否有病變或骨破壞，以避免誤診。年輕恒牙有異常松動(dòng)，多由根尖周病所引起，必須先照x線片確診。檢查牙齒松動(dòng)度，可用鑷子輕夾牙齒或輕置牙齒合面，向頰舌方向輕輕擺動(dòng)，切忌用力過大或過猛，一般動(dòng)度超過1mm或有垂直動(dòng)度時(shí)，說明牙周破壞嚴(yán)重。
    (四)叩診
叩診也是主要檢查根尖周炎癥的方法之一。叩診檢查用力要輕。醫(yī)師最好用右手示指端垂直壓迫患牙，觀察患兒反應(yīng)；使用金屬器械柄端做叩診時(shí)，手法要輕，應(yīng)避免重叩，因正常牙重叩時(shí)，患兒也可感疼痛；患兒有時(shí)分不清叩診的震動(dòng)感和痛感。一般可先叩正常牙，在患兒未注意時(shí)叩患牙，可得到較確切反應(yīng)。幼小患兒對(duì)叩痛有時(shí)不能確切回答，或訴說不清，可觀察患兒面部和眼反應(yīng)。一般根尖炎患牙多數(shù)有叩痛感，有時(shí)也可由叩擊聲不夠清脆來鑒別。