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一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


1．男性，30歲。10年前患過乙型肝炎，近1周來納差、乏力、腹脹不適，2d來尿色加深如濃茶樣。門診檢查：總膽紅素56μmo／L，直接膽紅素25μmol／L，ALT 400U／L，收住院。入院后化驗：抗：HBs(+)，抗HCV(-)，抗HAV-IgM(+)，此病人的正確診斷是
A．急性黃疸型乙型肝炎
B．急性黃疸型甲型肝炎
C．急性黃疸型丙型肝炎
D．急性黃疸型甲型肝炎，主動獲得乙肝抗體
E．急性黃疸型乙型肝炎，被動獲得甲肝抗體



正確答案:D　解題思路：病人有黃疸、ALT升高、血清病毒標記物(+)，因此符合病毒性肝炎診斷。病人甲型肝炎IgM(+)，乙型肝炎抗HBs(+)，丙肝抗體(-)。因此可除外丙型肝炎。病人10年前患過乙型肝炎，但本次查抗HBs(+)，此抗體可中和乙型肝炎病毒的傳染性，因此是一種保護性抗體，它的存在表明患者曾感染過HBV，而不是現(xiàn)在感染，它可使機體獲持久或終身免疫，由于它是感染后獲得，屬于主動獲得的免疫抗體。抗HAV-IgM，在甲型肝炎急性期病人發(fā)病1周內(nèi)即可出現(xiàn)(+)，持續(xù)數(shù)周后滴度下降，于3～6個月后轉陰，因此它的存在表明是急性甲型肝炎的感染。本例應診斷為急掛黃疸型甲型肝炎，主動獲得乙型肝炎抗體。





2．男性，30歲。隨團去舟山旅游，餐后2h，突然發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉，伴皮膚潮紅，四肢及軀干部蕁麻疹，大便7～8次，水樣便，有臭味，共餐者有多人發(fā)病，食物中毒的可能致病菌是
A．副溶血弧菌食物中毒
B．普通變形桿菌
C．莫根變形桿菌
D．奇異變形桿菌
E．雷極變形桿菌



正確答案:C　解題思路：病人在餐后發(fā)病，共餐者中有多人患病，符合食物中毒的診斷。患者有兩種主要表現(xiàn)，即消化道癥狀與皮膚過敏表現(xiàn)。此僅見于莫根變形桿菌引起的食物中毒，該菌在食物中繁殖，產(chǎn)生腸毒素引起急性胃腸炎，并能使食物中組胺酸脫羧而形成組胺，引起過敏反應。





3．男性，24歲。乏力和明顯食欲不振1周，4周前有甲肝病人密切接觸史。下列哪項有助于甲型肝炎的早期診斷
A．血清中查出甲型肝炎的抗體
B．血清中查出甲型肝炎抗原
C．糞便中查出甲型肝炎抗原
D．ALT升高
E．排除其他類型肝炎



正確答案:C　解題思路：甲型肝炎病毒感染后潛伏期14～40d，平均為30d左右，甲型肝炎患者在潛伏期末及發(fā)病早期，糞便中排出病毒最多，因此糞便中查出甲肝抗原有助于早期診斷。ALT在甲型肝炎早期亦開始升高，且較靈敏，但由于ALT廣泛存在于肝、膽、心肌、腸、胰腺、腎臟、肌肉等多種組織中，各種原因肝損害及其他如胰腺炎、敗血癥、傷寒、出血熱等數(shù)十種疾病均可引起ALT升高，因此特異性差，必須結合臨床、生化和其他檢查綜合判斷才能作出正確診斷。HAV-IgM通常在發(fā)病后1周內(nèi)開始上升，比糞便中排出甲肝抗原遲，而抗HAV-IgG通常在甲型肝炎恢復期才出現(xiàn)陽性。它的存在表示過去曾受過HAV感染。





4．關于流行性出血熱的治療，下列哪項是正確的
A．發(fā)熱期應用解熱鎮(zhèn)痛藥如吲哚美辛(消炎痛)
B．休克期的擴容原則是一早、二快、三足量
C．少尿期限制入水量，一般是前1日的出量加400～500ml
D．少尿期合并消化道大出血時應導瀉，以減少含氮物的吸收
E．多尿期應補充足量液體



正確答案:C　解題思路：流行性出血熱發(fā)熱期一般持續(xù)5～6d，可自行退熱，如有高熱可用物理降溫，或用腎上腺皮質激素。吲哚美辛(消炎痛)類解熱鎮(zhèn)痛藥有對抗前列腺素作用，引起腎小血管收縮和血小板聚集，進一步減少腎血流量和促進微血管內(nèi)血栓形成，加速病情進展。此外非甾體消炎藥還可加重胃腸道癥狀和出血．因此應避免使用。低血壓主要是由于大量血漿外滲，血容量不足所致，糾正休克主要通過補充血容量，通常使用右旋糖酐10(低分子右旋糖酐)和平衡鹽液，本期持續(xù)時間短，通常為1～3d，很快進入少尿期，在少尿階段，外滲液體又重新回流入血管內(nèi)，使循環(huán)血量增多，因此在低血壓期如果補液過多，加上病人尿量少，很容易誘發(fā)或加重高血容量綜合征，出現(xiàn)肺水腫及心力衰竭。因此，休克期補液宜適量，使收縮壓維持在13．3kPa(100mmHg)上下即可。少尿期出血現(xiàn)象常很突出，甚至可引起消化道出血。通常處理是輸血或輸血小板，口服去甲腎上腺素(等滲氯化鈉溶液稀釋)或口服或靜脈注射奧美拉唑。導瀉雖可促進尿素氮從腸道排出體外，減輕氮質血癥，但導瀉藥大多刺激腸蠕動，不利于止血。應避免使用。多尿期治療主要是補充足量液體和鉀鹽，糾正水和電解質代謝紊亂。





5．女性，26歲。2月前患肝炎住院。近日門診復查，血化驗結果：ALT 30U，HAV-IgM(-)，：HAV-IgG(+)，抗HBs(+)，抗HBc(+)，此時診斷為
A．甲型肝炎恢復期
B．乙型肝炎急性期與甲型肝炎感染后狀態(tài)
C．乙型肝炎恢復期與甲型肝炎感染后狀態(tài)
D．非甲非乙型肝炎
E．甲型肝炎與乙型肝炎混合感染



正確答案:C　解題思路：抗HAV-IgM(+)見于急性期甲型肝炎患者，通常在發(fā)病后3～6個月內(nèi)轉陰，抗HAV-ISG(+)見于甲型肝炎恢復期，持久存在，具有保護性。患者抗HAV-IgM(-)，抗HAV-IgG(+)，表明患者2月前患的不是甲型肝炎，但患者以前確有HAV感染。抗HBs陽性表明患者曾經(jīng)感染過乙型肝炎，或乙型肝炎正在恢復期，抗HBc陽性，常發(fā)生在乙型肝炎恢復期或臨床治愈后。鑒于患者2月前患過肝炎，目前正確診斷是乙型肝炎恢復期及甲型肝炎感染后狀態(tài)。




二、A2型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


6．男性，40歲，農(nóng)民，已診斷晚期血吸蟲病，肝硬化巨脾3年。下列不是晚期血吸蟲病肝硬化臨床表現(xiàn)的是
A．血吸蟲肝硬化，肝功受損
B．巨脾
C．門脈高壓
D．大量腹水
E．潰瘍性結腸炎



正確答案:E





7．患者，男性，43歲，農(nóng)民，廣東潮陽人。患者于8個月前無明顯誘因出現(xiàn)輕度頭痛，四肢抽搐、兩眼上翻、意識不清，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，當時無發(fā)熱。此后反復發(fā)作3次。曾在當?shù)匕?quot;癲癇"治療效果不好。體格檢查：體溫36．9℃，神志清，頸軟，心肺聽診(-)，肝脾肋下未觸及，在頭部及軀干可捫及多個皮下結節(jié)，橢圓形，大小為0．5～1cm，質韌，無壓痛，無粘連。腦膜刺激征和病理反射(-)。顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多個直徑<1cm的占位病變。本病例的診斷首先考慮的是
A．腦出血
B．腦囊尾蚴病
C．結核性腦膜炎
D．腦膿腫
E．腦腫瘤



正確答案:B





8．患者，男性，32歲，廣東江門人，農(nóng)民。患者于1年半前無明顯誘因出現(xiàn)四肢強直性抽搐、口吐白沫、兩眼上翻、意識不清，持續(xù)約3分鐘后自行緩解。當時伴有輕度頭痛，無發(fā)熱。發(fā)作后能如常工作。此后反復發(fā)作4次。曾在當?shù)匕?quot;癲癇"治療，用過"苯妥英鈉"治療，效果不好。體格檢查：體溫36．5℃，神志清，頸軟，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，在腰背部及四肢皮下可捫及多個橢圓形結節(jié)，大小為0．5～1cm，無壓痛，無粘連。腦膜刺激征和病理反射陰性。外周血象：白細胞5．6×10／L，中性粒細胞52％，嗜酸性粒細胞4％。顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多個低密度區(qū)，直徑約為0．5～0．8cm，增強掃描后見其周圍有環(huán)形增強帶。本病例的診斷首先考慮的是
A．新型隱球菌性腦膜炎
B．結核性腦膜炎
C．腦囊尾蚴病
D．腦腫瘤
E．原發(fā)性癲癇



正確答案:C





9．男性，24歲，農(nóng)民，8月5日畏寒發(fā)熱起病，劇烈頭痛，全身性肌肉痛，咳嗽，查體：體溫39．5℃，血壓82／50mmHg，重病容，球結膜充血，鞏膜輕度黃染，頸強(±)，心肺(-)，肝肋下1．5cm，脾未及，背區(qū)感叩擊痛，腓腸肌壓痛明顯，克氏征(±)，布氏征(-)，實驗室檢查血象(±)，WBC5．4×10／L，N0．78，血沉90mm／h，總膽紅素27μmol，尿蛋白(+)，腦脊液：蛋白定性(±)，細胞計數(shù)4．4×10／L，單核0．52，淋巴細胞0．42，糖、氯化物正常，診斷應首先考慮
A．敗血癥
B．流行性感冒
C．病毒性胸膜炎
D．出血熱
E．鉤端螺旋體病



正確答案:E





10．男性，18歲，農(nóng)民，夏天在河塘游泳后出現(xiàn)稽留高熱，4天，伴畏寒發(fā)熱，頭痛，身痛乏力，體檢：體溫39．8℃，鞏膜及皮膚黃染，結膜充血，皮膚可見出血點，肝肋下1．0cm，脾未及，腹下淋巴結如蠶豆大4個，血象：WBC10．5×10／L，N80％，肝功：ALT280U／L，血清總膽紅素110μmol／L，尿膽紅素(+)，尿中可見'WBC3～5／HP，診斷為
A．急性黃疸型肝炎
B．流行性出血熱
C．鉤端螺旋體病
D．傷寒
E．瘧疾



正確答案:C




三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據(jù)答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


（11-13題共用題干）
男性，27歲，農(nóng)民。近4天來發(fā)熱、劇烈頭痛、周身肌肉疼痛、乏力。體檢：體溫39.0℃，眼結膜充血，腹股溝可觸及3枚腫大淋巴結，蠶豆大小、質軟、觸痛陽性，腓腸肌壓痛明顯，肝肋下觸及1．0cm，脾未觸及。血常規(guī)：WBC12.1×10/L，NE79%。尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細胞3～4個/HP。
11．該患者最可能的診斷是
A．腎綜合征出血熱
B．鉤端螺旋體病
C．傷寒
D．敗血癥
E．流行性感冒
12．下列檢查中對明確診斷最有意義的是
A．肥達試驗
B．血清出血熱IgM抗體
C．顯微凝集試驗
D．胸部X線檢查
E．腎功能
13．病原治療首選的藥物是
A．青霉素
B．喹諾酮類
C．第三代頭孢菌素
D．吡喹酮
E．奧司他韋



正確答案:11．B；12．C；13．A　解題思路：1.該患者職業(yè)為農(nóng)民，屬于鉤體病的高發(fā)人群，急性起病，有發(fā)熱、頭痛、乏力等全身感染中毒表現(xiàn)，體征有眼結膜充血、淺表淋巴結腫大、腓腸肌壓痛，尤其腓腸肌壓痛對鉤體病有一定的特征性，血常規(guī)可見血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，尿常規(guī)有輕度蛋白尿、紅細胞。綜上，考慮該患者最可能的診斷為鉤體病。其他選項的疾病不完全具備上述特點。
2.顯微凝集試驗用以檢測鉤體病患者血清中存在的特異性抗體，是目前國內(nèi)最常用的鉤體血清學診斷方法。肥達試驗是傷寒血清學診斷方法。
3.鉤體對多種抗菌藥物敏感，如青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等，其中青霉素為治療鉤體病的首選藥物。





（14-19題共用題干）
男性，29歲。7月5日入院，1周前由非洲回國，次日開始發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛，體溫變化無一定規(guī)律性，有出汗，3天后該患者每兩天出現(xiàn)一次發(fā)熱，體溫達40℃，持續(xù)數(shù)小時后熱退，大量出汗，患者精神狀態(tài)好，可進食。血常規(guī)：Hb102g/L,RBC3.2×10/L,WBC7.6×10/L,NE60%，L36%。
14．該患者最可能的診斷是
A．急性血吸蟲病
B．傷寒
C．流行性乙型腦炎
D．間日瘧
E．敗血癥
15．為明確診斷，該患者應進一步完善的檢查是
A．血常規(guī)
B．血細菌培養(yǎng)
C．糞便查血吸蟲卵
D．厚血涂片檢查
E．肥達反應
16．該患者出現(xiàn)貧血的主要原因是
A．大量紅細胞被破壞
B．網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能增強
C．骨髓受抑制
D．缺鐵性貧血
E．造血原料不足
17．該患者典型的臨床表現(xiàn)發(fā)生的機制是
A．瘧原蟲在肝細胞內(nèi)增殖引起
B．瘧原蟲在紅細胞內(nèi)增殖引起
C．血液內(nèi)大量裂殖子存在引起
D．大量紅細胞破壞，裂殖子及其代謝產(chǎn)物釋放入血引起
E．大量配子體引起
18．該患者首選的治療方案是
A．氯喹
B．蒿甲醚
C．奎寧
D．伯氨喹
E．氯喹3天+伯氨喹8天
19．若該患者在治療期間出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征，考慮其發(fā)生的主要原因是
A．裂殖子釋放時導致大量紅細胞破壞
B．瘧疾兇險發(fā)作引起DIC
C．抗瘧藥的藥物副作用
D．患者紅細胞缺乏G-6PD
E．患者自行服用青霉素治療



正確答案:14．D；15．D；16．A；17．D；18．E；19．D　解題思路：1.根據(jù)題干描述患者臨床表現(xiàn)的特點及流行病學資料，可以明確該患者應診斷為間日瘧。
2.實驗室檢查中血涂片查瘧原蟲對于瘧疾的診斷有重要意義。
3.瘧疾反復發(fā)作，使紅細胞大量破壞，導致患者出現(xiàn)貧血。
4.臨床上所見到的典型的瘧疾發(fā)作表現(xiàn)是受感染的紅細胞破裂、其內(nèi)的瘧原蟲及其代謝產(chǎn)物入血所引起的。
5.目前治療瘧疾的經(jīng)典療法為口服氯喹3天控制發(fā)作、伯氨喹8天防止瘧疾的傳播與復發(fā)。
6.伯氨喹可使紅細胞內(nèi)6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺陷的患者發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，引起溶血性尿毒綜合征，因此于用藥前應常規(guī)檢查G-6PD的活性。




四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。


（20-21題共用備選答案）
A．奎寧加伯氨喹
B．氯喹加伯氨喹
C．磷酸氯喹注射液靜滴
D．乙胺嘧啶
E．伯氨喹
下列瘧疾病人首選治療是
答案 A B C D E 20．男性，30歲，上海市人。8月中旬進入林區(qū)調(diào)查森林資源，返回原單位后第12d畏寒，高熱，伴頭痛，嘔吐，譫妄，隨即昏迷急診入院。體檢：體溫40．8℃，神志不清，巴氏征(+)，WBCA．8×10／L，N0．65(65％)，L0．30(30％)，M0．05(5％)，外周血涂片找到惡性瘧原蟲，CSF未見異常
答案 A B C D E 21．男性，38歲，農(nóng)民。畏冷、發(fā)熱伴頭痛、大汗10d，于8月5日入院，近2d每天發(fā)作1次，熱退后精神好，以往有同類病史。體檢：輕度貧血征，腹軟，肝肋下1．5cm，脾肋下2cm，質中。化驗：Hb90g／L，WBC4．2×10／L，N0．63(63％)，L0．30(30％)，E0．03(3％)，M0．04(4％)



正確答案:20.C,21.B　解題思路：本例為惡性瘧腦型；痛死率高，應積極搶救，通常用氯喹注射劑0．75g加5％葡萄糖等滲氯化鈉液500ml靜脈滴注，第1d1．5g，第2～3d均為0．5g。由于惡性瘧原蟲無紅細胞外期不會復發(fā)，因此不必服用伯氨喹。





（22-24題共用備選答案）
A．瘧原蟲在肝細胞內(nèi)紅細胞外進行持續(xù)性裂體增殖
B．瘧原蟲在紅細胞內(nèi)增殖，大量裂殖子使紅細胞破壞
C．瘧原蟲在紅細胞內(nèi)發(fā)育成大滋養(yǎng)體
D．瘧原蟲在紅細胞內(nèi)經(jīng)過幾代裂體增殖，其中一部分發(fā)育成配子體
E．瘧原蟲在人體肝細胞內(nèi)和紅細胞內(nèi)增殖瘧原蟲在人體不同發(fā)育階段與瘧疾發(fā)作、復發(fā)及具有傳染性關系是
答案 A B C D E 22．使瘧疾具有傳染性
答案 A B C D E 23．引起瘧疾典型癥狀發(fā)作
答案 A B C D E 24．引起瘧疾復發(fā)



正確答案:22.D,23.B,24.A　解題思路：5.根據(jù)瘧原蟲生活史，只有含有雌雄配子體的病人血被雌性按蚊吸取后，才能在蚊體內(nèi)發(fā)育，依次形成合子-幼合子-囊合子-孢子囊-子孢子。當子孢子進入按蚊唾液腺時，此時按蚊才具有傳染性。所以只有當瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)經(jīng)過5代裂體增殖，發(fā)育成配子體，此時的病人和帶蟲者才能成為傳染源，具有傳染性。當感染按蚊吸血時，將子孢子注入人體，子孢子侵入肝細胞后，進行持續(xù)裂體增殖，速發(fā)型子孢子大約1周左右，在肝細胞內(nèi)發(fā)育成裂殖體，含有大量裂殖子進入血流，遲發(fā)型子孢子進入肝細胞后不發(fā)育，稱為休眠子，經(jīng)過不同靜止期，再發(fā)育成熟為裂殖子，進入紅細胞內(nèi)引起瘧疾發(fā)作，所以瘧原蟲_在肝細胞內(nèi)進行裂體增殖，引起瘧疾的復發(fā)。進入紅細胞內(nèi)裂殖子，逐漸由小滋養(yǎng)體形成大滋養(yǎng)體，通過裂體增殖形成許多裂殖子，當裂殖體釋放大量裂殖子引起紅細胞破壞，血紅蛋白變性。裂殖子；瘧原蟲代謝產(chǎn)物：變性血紅蛋白以及紅細胞碎片進入血流，臨床上出現(xiàn)典型的寒戰(zhàn)高熱，引起疾病癥狀發(fā)作。