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一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


1．男性，30歲。10年前患過乙型肝炎，近1周來納差、乏力、腹脹不適，2d來尿色加深如濃茶樣。門診檢查：總膽紅素56μmo／L，直接膽紅素25μmol／L，ALT 400U／L，收住院。入院后化驗：抗：HBs(+)，抗HCV(-)，抗HAV-IgM(+)，此病人的正確診斷是
A．急性黃疸型乙型肝炎
B．急性黃疸型甲型肝炎
C．急性黃疸型丙型肝炎
D．急性黃疸型甲型肝炎，主動獲得乙肝抗體
E．急性黃疸型乙型肝炎，被動獲得甲肝抗體



正確答案:D　解題思路：病人有黃疸、ALT升高、血清病毒標記物(+)，因此符合病毒性肝炎診斷。病人甲型肝炎IgM(+)，乙型肝炎抗HBs(+)，丙肝抗體(-)。因此可除外丙型肝炎。病人10年前患過乙型肝炎，但本次查抗HBs(+)，此抗體可中和乙型肝炎病毒的傳染性，因此是一種保護性抗體，它的存在表明患者曾感染過HBV，而不是現在感染，它可使機體獲持久或終身免疫，由于它是感染后獲得，屬于主動獲得的免疫抗體。抗HAV-IgM，在甲型肝炎急性期病人發病1周內即可出現(+)，持續數周后滴度下降，于3～6個月后轉陰，因此它的存在表明是急性甲型肝炎的感染。本例應診斷為急掛黃疸型甲型肝炎，主動獲得乙型肝炎抗體。





2．男性，30歲。隨團去舟山旅游，餐后2h，突然發熱、頭痛、腹痛、腹瀉，伴皮膚潮紅，四肢及軀干部蕁麻疹，大便7～8次，水樣便，有臭味，共餐者有多人發病，食物中毒的可能致病菌是
A．副溶血弧菌食物中毒
B．普通變形桿菌
C．莫根變形桿菌
D．奇異變形桿菌
E．雷極變形桿菌



正確答案:C　解題思路：病人在餐后發病，共餐者中有多人患病，符合食物中毒的診斷。患者有兩種主要表現，即消化道癥狀與皮膚過敏表現。此僅見于莫根變形桿菌引起的食物中毒，該菌在食物中繁殖，產生腸毒素引起急性胃腸炎，并能使食物中組胺酸脫羧而形成組胺，引起過敏反應。





3．男性，24歲。乏力和明顯食欲不振1周，4周前有甲肝病人密切接觸史。下列哪項有助于甲型肝炎的早期診斷
A．血清中查出甲型肝炎的抗體
B．血清中查出甲型肝炎抗原
C．糞便中查出甲型肝炎抗原
D．ALT升高
E．排除其他類型肝炎



正確答案:C　解題思路：甲型肝炎病毒感染后潛伏期14～40d，平均為30d左右，甲型肝炎患者在潛伏期末及發病早期，糞便中排出病毒最多，因此糞便中查出甲肝抗原有助于早期診斷。ALT在甲型肝炎早期亦開始升高，且較靈敏，但由于ALT廣泛存在于肝、膽、心肌、腸、胰腺、腎臟、肌肉等多種組織中，各種原因肝損害及其他如胰腺炎、敗血癥、傷寒、出血熱等數十種疾病均可引起ALT升高，因此特異性差，必須結合臨床、生化和其他檢查綜合判斷才能作出正確診斷。HAV-IgM通常在發病后1周內開始上升，比糞便中排出甲肝抗原遲，而抗HAV-IgG通常在甲型肝炎恢復期才出現陽性。它的存在表示過去曾受過HAV感染。





4．關于流行性出血熱的治療，下列哪項是正確的
A．發熱期應用解熱鎮痛藥如吲哚美辛(消炎痛)
B．休克期的擴容原則是一早、二快、三足量
C．少尿期限制入水量，一般是前1日的出量加400～500ml
D．少尿期合并消化道大出血時應導瀉，以減少含氮物的吸收
E．多尿期應補充足量液體



正確答案:C　解題思路：流行性出血熱發熱期一般持續5～6d，可自行退熱，如有高熱可用物理降溫，或用腎上腺皮質激素。吲哚美辛(消炎痛)類解熱鎮痛藥有對抗前列腺素作用，引起腎小血管收縮和血小板聚集，進一步減少腎血流量和促進微血管內血栓形成，加速病情進展。此外非甾體消炎藥還可加重胃腸道癥狀和出血．因此應避免使用。低血壓主要是由于大量血漿外滲，血容量不足所致，糾正休克主要通過補充血容量，通常使用右旋糖酐10(低分子右旋糖酐)和平衡鹽液，本期持續時間短，通常為1～3d，很快進入少尿期，在少尿階段，外滲液體又重新回流入血管內，使循環血量增多，因此在低血壓期如果補液過多，加上病人尿量少，很容易誘發或加重高血容量綜合征，出現肺水腫及心力衰竭。因此，休克期補液宜適量，使收縮壓維持在13．3kPa(100mmHg)上下即可。少尿期出血現象常很突出，甚至可引起消化道出血。通常處理是輸血或輸血小板，口服去甲腎上腺素(等滲氯化鈉溶液稀釋)或口服或靜脈注射奧美拉唑。導瀉雖可促進尿素氮從腸道排出體外，減輕氮質血癥，但導瀉藥大多刺激腸蠕動，不利于止血。應避免使用。多尿期治療主要是補充足量液體和鉀鹽，糾正水和電解質代謝紊亂。





5．女性，26歲。2月前患肝炎住院。近日門診復查，血化驗結果：ALT 30U，HAV-IgM(-)，：HAV-IgG(+)，抗HBs(+)，抗HBc(+)，此時診斷為
A．甲型肝炎恢復期
B．乙型肝炎急性期與甲型肝炎感染后狀態
C．乙型肝炎恢復期與甲型肝炎感染后狀態
D．非甲非乙型肝炎
E．甲型肝炎與乙型肝炎混合感染



正確答案:C　解題思路：抗HAV-IgM(+)見于急性期甲型肝炎患者，通常在發病后3～6個月內轉陰，抗HAV-ISG(+)見于甲型肝炎恢復期，持久存在，具有保護性。患者抗HAV-IgM(-)，抗HAV-IgG(+)，表明患者2月前患的不是甲型肝炎，但患者以前確有HAV感染。抗HBs陽性表明患者曾經感染過乙型肝炎，或乙型肝炎正在恢復期，抗HBc陽性，常發生在乙型肝炎恢復期或臨床治愈后。鑒于患者2月前患過肝炎，目前正確診斷是乙型肝炎恢復期及甲型肝炎感染后狀態。




二、A2型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


6．男性，40歲，農民，已診斷晚期血吸蟲病，肝硬化巨脾3年。下列不是晚期血吸蟲病肝硬化臨床表現的是
A．血吸蟲肝硬化，肝功受損
B．巨脾
C．門脈高壓
D．大量腹水
E．潰瘍性結腸炎



正確答案:E





7．患者，男性，43歲，農民，廣東潮陽人。患者于8個月前無明顯誘因出現輕度頭痛，四肢抽搐、兩眼上翻、意識不清，持續約1分鐘后自行緩解，當時無發熱。此后反復發作3次。曾在當地按"癲癇"治療效果不好。體格檢查：體溫36．9℃，神志清，頸軟，心肺聽診(-)，肝脾肋下未觸及，在頭部及軀干可捫及多個皮下結節，橢圓形，大小為0．5～1cm，質韌，無壓痛，無粘連。腦膜刺激征和病理反射(-)。顱腦MRI檢查發現顱內多個直徑<1cm的占位病變。本病例的診斷首先考慮的是
A．腦出血
B．腦囊尾蚴病
C．結核性腦膜炎
D．腦膿腫
E．腦腫瘤



正確答案:B





8．患者，男性，32歲，廣東江門人，農民。患者于1年半前無明顯誘因出現四肢強直性抽搐、口吐白沫、兩眼上翻、意識不清，持續約3分鐘后自行緩解。當時伴有輕度頭痛，無發熱。發作后能如常工作。此后反復發作4次。曾在當地按"癲癇"治療，用過"苯妥英鈉"治療，效果不好。體格檢查：體溫36．5℃，神志清，頸軟，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，在腰背部及四肢皮下可捫及多個橢圓形結節，大小為0．5～1cm，無壓痛，無粘連。腦膜刺激征和病理反射陰性。外周血象：白細胞5．6×10／L，中性粒細胞52％，嗜酸性粒細胞4％。顱腦CT檢查發現顱內多個低密度區，直徑約為0．5～0．8cm，增強掃描后見其周圍有環形增強帶。本病例的診斷首先考慮的是
A．新型隱球菌性腦膜炎
B．結核性腦膜炎
C．腦囊尾蚴病
D．腦腫瘤
E．原發性癲癇



正確答案:C





9．男性，24歲，農民，8月5日畏寒發熱起病，劇烈頭痛，全身性肌肉痛，咳嗽，查體：體溫39．5℃，血壓82／50mmHg，重病容，球結膜充血，鞏膜輕度黃染，頸強(±)，心肺(-)，肝肋下1．5cm，脾未及，背區感叩擊痛，腓腸肌壓痛明顯，克氏征(±)，布氏征(-)，實驗室檢查血象(±)，WBC5．4×10／L，N0．78，血沉90mm／h，總膽紅素27μmol，尿蛋白(+)，腦脊液：蛋白定性(±)，細胞計數4．4×10／L，單核0．52，淋巴細胞0．42，糖、氯化物正常，診斷應首先考慮
A．敗血癥
B．流行性感冒
C．病毒性胸膜炎
D．出血熱
E．鉤端螺旋體病



正確答案:E





10．男性，18歲，農民，夏天在河塘游泳后出現稽留高熱，4天，伴畏寒發熱，頭痛，身痛乏力，體檢：體溫39．8℃，鞏膜及皮膚黃染，結膜充血，皮膚可見出血點，肝肋下1．0cm，脾未及，腹下淋巴結如蠶豆大4個，血象：WBC10．5×10／L，N80％，肝功：ALT280U／L，血清總膽紅素110μmol／L，尿膽紅素(+)，尿中可見'WBC3～5／HP，診斷為
A．急性黃疸型肝炎
B．流行性出血熱
C．鉤端螺旋體病
D．傷寒
E．瘧疾



正確答案:C




三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。


（11-13題共用題干）
男性，27歲，農民。近4天來發熱、劇烈頭痛、周身肌肉疼痛、乏力。體檢：體溫39.0℃，眼結膜充血，腹股溝可觸及3枚腫大淋巴結，蠶豆大小、質軟、觸痛陽性，腓腸肌壓痛明顯，肝肋下觸及1．0cm，脾未觸及。血常規：WBC12.1×10/L，NE79%。尿常規：蛋白(+)，紅細胞3～4個/HP。
11．該患者最可能的診斷是
A．腎綜合征出血熱
B．鉤端螺旋體病
C．傷寒
D．敗血癥
E．流行性感冒
12．下列檢查中對明確診斷最有意義的是
A．肥達試驗
B．血清出血熱IgM抗體
C．顯微凝集試驗
D．胸部X線檢查
E．腎功能
13．病原治療首選的藥物是
A．青霉素
B．喹諾酮類
C．第三代頭孢菌素
D．吡喹酮
E．奧司他韋



正確答案:11．B；12．C；13．A　解題思路：1.該患者職業為農民，屬于鉤體病的高發人群，急性起病，有發熱、頭痛、乏力等全身感染中毒表現，體征有眼結膜充血、淺表淋巴結腫大、腓腸肌壓痛，尤其腓腸肌壓痛對鉤體病有一定的特征性，血常規可見血白細胞總數及中性粒細胞增高，尿常規有輕度蛋白尿、紅細胞。綜上，考慮該患者最可能的診斷為鉤體病。其他選項的疾病不完全具備上述特點。
2.顯微凝集試驗用以檢測鉤體病患者血清中存在的特異性抗體，是目前國內最常用的鉤體血清學診斷方法。肥達試驗是傷寒血清學診斷方法。
3.鉤體對多種抗菌藥物敏感，如青霉素、慶大霉素、四環素、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等，其中青霉素為治療鉤體病的首選藥物。





（14-19題共用題干）
男性，29歲。7月5日入院，1周前由非洲回國，次日開始發冷、發熱、頭痛，體溫變化無一定規律性，有出汗，3天后該患者每兩天出現一次發熱，體溫達40℃，持續數小時后熱退，大量出汗，患者精神狀態好，可進食。血常規：Hb102g/L,RBC3.2×10/L,WBC7.6×10/L,NE60%，L36%。
14．該患者最可能的診斷是
A．急性血吸蟲病
B．傷寒
C．流行性乙型腦炎
D．間日瘧
E．敗血癥
15．為明確診斷，該患者應進一步完善的檢查是
A．血常規
B．血細菌培養
C．糞便查血吸蟲卵
D．厚血涂片檢查
E．肥達反應
16．該患者出現貧血的主要原因是
A．大量紅細胞被破壞
B．網狀內皮系統功能增強
C．骨髓受抑制
D．缺鐵性貧血
E．造血原料不足
17．該患者典型的臨床表現發生的機制是
A．瘧原蟲在肝細胞內增殖引起
B．瘧原蟲在紅細胞內增殖引起
C．血液內大量裂殖子存在引起
D．大量紅細胞破壞，裂殖子及其代謝產物釋放入血引起
E．大量配子體引起
18．該患者首選的治療方案是
A．氯喹
B．蒿甲醚
C．奎寧
D．伯氨喹
E．氯喹3天+伯氨喹8天
19．若該患者在治療期間出現溶血性尿毒綜合征，考慮其發生的主要原因是
A．裂殖子釋放時導致大量紅細胞破壞
B．瘧疾兇險發作引起DIC
C．抗瘧藥的藥物副作用
D．患者紅細胞缺乏G-6PD
E．患者自行服用青霉素治療



正確答案:14．D；15．D；16．A；17．D；18．E；19．D　解題思路：1.根據題干描述患者臨床表現的特點及流行病學資料，可以明確該患者應診斷為間日瘧。
2.實驗室檢查中血涂片查瘧原蟲對于瘧疾的診斷有重要意義。
3.瘧疾反復發作，使紅細胞大量破壞，導致患者出現貧血。
4.臨床上所見到的典型的瘧疾發作表現是受感染的紅細胞破裂、其內的瘧原蟲及其代謝產物入血所引起的。
5.目前治療瘧疾的經典療法為口服氯喹3天控制發作、伯氨喹8天防止瘧疾的傳播與復發。
6.伯氨喹可使紅細胞內6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺陷的患者發生急性血管內溶血，引起溶血性尿毒綜合征，因此于用藥前應常規檢查G-6PD的活性。




四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。


（20-21題共用備選答案）
A．奎寧加伯氨喹
B．氯喹加伯氨喹
C．磷酸氯喹注射液靜滴
D．乙胺嘧啶
E．伯氨喹
下列瘧疾病人首選治療是
答案 A B C D E 20．男性，30歲，上海市人。8月中旬進入林區調查森林資源，返回原單位后第12d畏寒，高熱，伴頭痛，嘔吐，譫妄，隨即昏迷急診入院。體檢：體溫40．8℃，神志不清，巴氏征(+)，WBCA．8×10／L，N0．65(65％)，L0．30(30％)，M0．05(5％)，外周血涂片找到惡性瘧原蟲，CSF未見異常
答案 A B C D E 21．男性，38歲，農民。畏冷、發熱伴頭痛、大汗10d，于8月5日入院，近2d每天發作1次，熱退后精神好，以往有同類病史。體檢：輕度貧血征，腹軟，肝肋下1．5cm，脾肋下2cm，質中。化驗：Hb90g／L，WBC4．2×10／L，N0．63(63％)，L0．30(30％)，E0．03(3％)，M0．04(4％)



正確答案:20.C,21.B　解題思路：本例為惡性瘧腦型；痛死率高，應積極搶救，通常用氯喹注射劑0．75g加5％葡萄糖等滲氯化鈉液500ml靜脈滴注，第1d1．5g，第2～3d均為0．5g。由于惡性瘧原蟲無紅細胞外期不會復發，因此不必服用伯氨喹。





（22-24題共用備選答案）
A．瘧原蟲在肝細胞內紅細胞外進行持續性裂體增殖
B．瘧原蟲在紅細胞內增殖，大量裂殖子使紅細胞破壞
C．瘧原蟲在紅細胞內發育成大滋養體
D．瘧原蟲在紅細胞內經過幾代裂體增殖，其中一部分發育成配子體
E．瘧原蟲在人體肝細胞內和紅細胞內增殖瘧原蟲在人體不同發育階段與瘧疾發作、復發及具有傳染性關系是
答案 A B C D E 22．使瘧疾具有傳染性
答案 A B C D E 23．引起瘧疾典型癥狀發作
答案 A B C D E 24．引起瘧疾復發



正確答案:22.D,23.B,24.A　解題思路：5.根據瘧原蟲生活史，只有含有雌雄配子體的病人血被雌性按蚊吸取后，才能在蚊體內發育，依次形成合子-幼合子-囊合子-孢子囊-子孢子。當子孢子進入按蚊唾液腺時，此時按蚊才具有傳染性。所以只有當瘧原蟲在人體紅細胞內經過5代裂體增殖，發育成配子體，此時的病人和帶蟲者才能成為傳染源，具有傳染性。當感染按蚊吸血時，將子孢子注入人體，子孢子侵入肝細胞后，進行持續裂體增殖，速發型子孢子大約1周左右，在肝細胞內發育成裂殖體，含有大量裂殖子進入血流，遲發型子孢子進入肝細胞后不發育，稱為休眠子，經過不同靜止期，再發育成熟為裂殖子，進入紅細胞內引起瘧疾發作，所以瘧原蟲_在肝細胞內進行裂體增殖，引起瘧疾的復發。進入紅細胞內裂殖子，逐漸由小滋養體形成大滋養體，通過裂體增殖形成許多裂殖子，當裂殖體釋放大量裂殖子引起紅細胞破壞，血紅蛋白變性。裂殖子；瘧原蟲代謝產物：變性血紅蛋白以及紅細胞碎片進入血流，臨床上出現典型的寒戰高熱，引起疾病癥狀發作。