肺結核和結核性胸膜炎
發布時間：2012-05-07 共1頁
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一、基本知識
（一）概念
結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，臨床以肺結核最常見。
（二）分類
原發型肺結核（I型）、血行播散型肺結核（Ⅱ型）、繼發型肺結核（包括浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、結核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外結核（V型）。
（三）臨床表現
1.病史：起病隱匿，病程遷延，咳嗽，咳痰，咯血，結核中毒癥狀。呼吸道癥狀經抗炎治療效果不顯。有肺結核接觸史。糖尿病、糖皮質激素或免疫抑制劑的應用為危險因素。百分百考試網搜集整理。
2.體征：多見上肺，叩診呈濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕??音，胸膜炎時有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。部分患者可無肺部體征。
3.實驗室和其他檢查：
（1）胸部x線：是診斷本病的重要方法，對于肺結核的分類有重要價值。
（2）血常規：WBC多正常，淋巴細胞比例增加。可輕度貧血。ESR增快。
二、診斷要點
1.臨床癥狀＋典型的影像學表現可考慮結核的診斷。
2.血沉增快、PPD試驗陽性常支持結核的診斷，但敏感性和特異性均不強。
3.確診需要痰中找結核菌或結核菌培養陽性。
4.不能獲得病原學診斷時，典型影像學表現和（或）試驗性抗結核治療對結核的臨床診斷具重要價值。
三、鑒別診斷
1.細菌性肺炎：與繼發型肺結核（干酪性肺炎）進行鑒別。本病起病急，發熱明顯，多有膿痰。WBC及中性粒細胞升高。抗生素治療有效。
2.肺膿腫：與空洞型肺結核鑒別。本病起病急，高熱、咳大量膿臭痰，抗生素治療有效。
3.支氣管擴張：發熱、咳嗽、咯血。胸部x線，HRCT對本病具有重要診斷價值。
4.肺癌：中心型肺癌需與肺門淋巴結結核鑒別，周圍型肺癌需與肺結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上吸煙者，無明顯結核毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、痰中帶血。胸部x線和CT有助鑒別。診斷困難應行病理檢查。
5.淋巴瘤：為縱隔淋巴結腫大，需與支氣管旁淋巴結核進行鑒別。可行淋巴結活檢。
四、進一步檢查
1.痰涂片抗酸染色或結核菌培養。
2.PPD試驗常陽性。
3.必要時胸部CT，支氣管鏡檢查。
五、治療原則
1.抗結核化療：堅持早期、聯合、適量、規律和全程用藥原則。
2.加強營養、保肝治療。百分百考試網搜集整理。
3.治療咯血：常用垂體后葉素或酚妥拉明等，無效時可行支氣管動脈栓塞或手術治療。
4.胸腔積液：反復穿刺抽液。
5.結核中毒癥狀明顯、大量胸腔積液時可采用小劑量糖皮質激素短期治療。
6.外科治療：多重耐藥的厚壁空洞、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺或大咯血保守治療無效者可采用手術治療。
六、例題
病歷摘要
男性，25歲。發熱、咳嗽2周。
1個月前勞累后出現干咳、低熱，以午后明顯，服用退熱藥可降至正常。自服“頭孢素”治療無效。發病來食欲差，夜間盜汗明顯，二便正常。體重下降約2kg.無咯血、胸痛和呼吸困難。既往體健，體質較弱，但無大疾。
查體：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神志清，消瘦。雙側頸部及腋窩可觸及數個直徑約1cm的淋巴結，質軟、無觸痛。鞏膜無黃染，口唇無發紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性??音。心界不大，心率85次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下均可觸及邊緣，雙下肢無水腫。
輔助檢：胸部X線片示雙肺均勻彌漫分布直徑1～2mm的小結節影（大小和密度相近）。
血WBC9.2×109/L，N0.64，Hb102g/L.
初步診斷及診斷依據
初步診斷：
1.急性粟粒型肺結核（急性血行播散型肺結核）
2.輕度貧血
診斷依據：
1.病史：青年男性，亞急性起病。干咳，午后發熱、乏力、盜汗、抗感染治療無效。
體重下降等結核中毒癥狀。
2.查體：淺表淋巴結腫大、肝脾腫大。
3.輔助檢查：血白細胞及中性粒細胞正常，血紅蛋白輕度下降。胸部X線片示彌漫分布的小結節影，呈“三均勻”。
鑒別診斷：
1.肺癌或肺轉移瘤
2.外源性過敏性肺泡炎（過敏性肺炎）
3.矽肺等職業性肺病
進一步檢查：
1.痰找結核菌或痰結核菌培養，結核抗體。
2.PPD皮試。
3.血沉。
4.胸部高分辨率CT.
5.定期復查血常規，血糖、肝、腎功能。
6.必要時支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢。
治療原則：
1.隔離（轉結核病院治療），執行傳染病上報制度。
2.一般治療：休息、對癥治療、營養支持。
3.抗結核治療
