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二、案例題：

6．病史采集總分15分時(shí)間10分鐘
女性，65歲，咳粉紅色泡沫樣痰4小時(shí)。既往高血壓病史30年
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

正確答案:
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性左心衰竭
評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）
一．問(wèn)診內(nèi)容（13分）
㈠現(xiàn)病史（10分）
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）
（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）
①病因：高血壓病的程度及治療情況1分
②誘因：有無(wú)情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過(guò)快等1分
③呼吸困難的特點(diǎn)：與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系1分
④咯血痰的具體性狀及量2分
⑤伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他器部位的出血2分
⑥大便、飲食、睡眠、體重1分
2、診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況？1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1、是否有藥物過(guò)敏史1分
2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結(jié)核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史2分
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分
（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)1分

7．基本技能操作
患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:
(1)患者體位正確（2分）；
模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；
穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分）；
常規(guī)消毒皮膚范圍．以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)
戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）
覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)
(4)模擬穿刺操作正確(5分)
穿刺前先測(cè)量血壓(1分)
考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)l000毫升。(1分)
助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)
如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開(kāi)鉗子，抽液。(1分)
抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)
(5)術(shù)后處理正確(1分)
術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。
(6)提問(wèn)：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分)
因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。

8．體格檢查
心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）

正確答案:
(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5分）；
①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）
②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）
③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）
④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）
⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）
(2)聽(tīng)診順序正確（5分）；
從二尖瓣區(qū)開(kāi)始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。
(3)能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（6分）。
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）
①如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）
③什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

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