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二、案例題：

6．病史采集總分15分時間10分鐘
女性，65歲，咳粉紅色泡沫樣痰4小時。既往高血壓病史30年
要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。

正確答案:
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性左心衰竭
評分要點：（總分15分）
一．問診內容（13分）
㈠現病史（10分）
1、根據主訴及相關鑒別詢問（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①病因：高血壓病的程度及治療情況1分
②誘因：有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等1分
③呼吸困難的特點：與呼吸、體位、活動的關系1分
④咯血痰的具體性狀及量2分
⑤伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他器部位的出血2分
⑥大便、飲食、睡眠、體重1分
2、診療經過（2分）
①是否到醫院看過，作過哪些檢查？1分
②治療用藥情況？1分
（二）相關病史（3分）
1、是否有藥物過敏史1分
2、與該疾病有關的其他病史：有無類似發作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業和吸煙史2分
二、問診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點1分
（二）能夠圍繞病情詢問1分

7．基本技能操作
患者男性，18歲，經體檢及X線透視診斷為右側胸膜腔積液，現需作診斷性胸膜腔穿刺術(在醫學模擬人上操作)(20分)

正確答案:
(1)患者體位正確（2分）；
模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上舉雙手抱于枕部。
(2)穿刺點選擇正確（3分）；
穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）；
常規消毒皮膚范圍．以穿刺點為中心消毒直經約15厘米。(1分)
戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）
覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(2分)
(4)模擬穿刺操作正確(5分)
穿刺前先測量血壓(1分)
考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)
助手用止血鉗協助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉動三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)
如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)
抽液結束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)
(5)術后處理正確(1分)
術后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。
(6)提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入(1分)
因為肋骨下緣有神經血管，肋骨上緣進針可避免損傷。

8．體格檢查
心臟聽診（方法、內容，并在人體上指出相應部位）（18分）

正確答案:
(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統的5個聽診區位置（5分）；
①二尖瓣區：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區。（1分）
②肺動脈瓣區：在胸骨左緣第2肋間。（1分）
③主動脈瓣區：在胸骨右緣第2肋間。（1分）
④主動脈瓣第二聽診區：在胸骨左緣第3肋間。（1分）
⑤三尖瓣區：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）
(2)聽診順序正確（5分）；
從二尖瓣區開始肺動脈區主動脈區主動脈第二聽診區三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。
(3)能表達心臟聽診主要內容（6分）。
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）
①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何區別？（1分）
③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）

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