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二、案例題：

6．病歷分析總分20分時(shí)間11分鐘
男性，35歲。咳嗽、咳痰、痰中帶血2周，發(fā)熱l周。
2周前自感乏力，晨起后咳嗽，咳少量白色粘液痰，帶血絲，自服頭孢拉定治療，病情無好轉(zhuǎn)。近1周來多于下午至晚上發(fā)熱，最高體溫38℃，晨起體溫可降至正常。病程中無胸痛及呼吸困難。無煙酒嗜好。
體格檢查：T37．8℃，P86次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。一般狀況良好，皮膚粘膜無異常，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭頸胸腹體格檢查無異常所見。
輔助檢查：X線胸片示右肺上葉可見密度不均片狀影。
要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷：進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

正確答案:
答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)初步診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出“肺結(jié)核”者給4分)
肺結(jié)核3分
右上肺浸潤性肺結(jié)核1分
(二)診斷依據(jù)(4分)
1．青年男性0．5分
2．咳嗽、痰中帶血，午后低熱1分
3．抗生素治療無效1分
4．X線示右上肺密度不均片狀影1．5分
二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出任意2項(xiàng)者給3分)
1．右上肺炎2分
2．支氣管擴(kuò)張0．5分
3．肺癌0．5分
三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出l、2、3項(xiàng)中任一項(xiàng)者得2分，第4、5項(xiàng)者給1分，不超過5分)
1．血常規(guī)、血沉1分
2．PPD試驗(yàn)1．5分
3．痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查1．5分
4．纖維支氣管鏡檢查0．5分
5．肝腎功能0．5分
四、治療原則(4分)(助理醫(yī)師答出“抗結(jié)核治療”即得4分)
1．休息、營養(yǎng)支持1．5分
2．抗結(jié)核治療2分
3．保肝治療0．5分
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)初步診斷：(4分)
1．失血性休克2分
2．異位妊娠破裂出血2分
(二)診斷依據(jù)：(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分)
1．孕齡女性，有停經(jīng)史1分
2．有突發(fā)下腹部劇痛，伴肛門墜脹感，并伴頭暈、乏力、心悸、大汗等癥狀，血壓低1分
3．宮頸舉痛，子宮右后方可及直徑7cm包塊，壓痛明顯1分
4．B超見子宮右囊性包塊，形狀欠規(guī)則，后陷凹液性暗區(qū)1分
二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)
1．急性腸炎、菌痢0．5分
2．急性闌尾炎、尿路結(jié)石1．5分
3．其他婦科疾患：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、黃體破裂2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)
1．尿便常規(guī)，用以鑒別內(nèi)科腹痛、外科急腹癥1分
2．后穹窿穿刺，異位妊娠破裂可抽出不凝血2分
3．腹腔鏡檢查l萬
四、治療原則(4分)
1．輸血、輸液，糾正休克2分
急診開膀探查，清洗腹腔，切除右側(cè)輸卵管2分

7．基本技能操作
患者男性，20歲，因右臂骨折來院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開放性骨折，病人已在擴(kuò)創(chuàng)室，并已由麻醉師進(jìn)行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現(xiàn)請你實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)和縫合傷口（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：應(yīng)先準(zhǔn)備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)

正確答案:
(1)準(zhǔn)備工作（3分）
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。
(2)戴無菌手套（5分）
打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
(3)清洗去污，傷口處理（6分）
除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（2分）
消毒傷口：以傷口為中心向周圍消毒至整個(gè)前臂。（2分）
切去失去活力組織，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、壓迫止血。（2分）
(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）
縫合方法正確。（2分）
用持針器打4個(gè)外科結(jié)（助手幫助剪線，每針計(jì)1分，出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分）。（4分）
（復(fù)位、石膏固定操作，本題不考）

8．體格檢查
神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）

正確答案:
(1)腹壁反射（6分）
①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）
②考生口述腹壁反射意義（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）
雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。（1分）
(2)角膜反射（6分）
①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3分）
②考生口述角膜反射臨床意義（3分）
直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）
直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）
兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。（1分）
(3)提睪反射（4分）
①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分）
②考生口述提睪反射意義（2分）
雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）
一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）
(4)提問（2個(gè)）（2分）
①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（跖反射、肛門反射）（1分）
②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分）

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