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二、案例題：

6．病歷分析總分20分時間11分鐘
男性，35歲。咳嗽、咳痰、痰中帶血2周，發熱l周。
2周前自感乏力，晨起后咳嗽，咳少量白色粘液痰，帶血絲，自服頭孢拉定治療，病情無好轉。近1周來多于下午至晚上發熱，最高體溫38℃，晨起體溫可降至正常。病程中無胸痛及呼吸困難。無煙酒嗜好。
體格檢查：T37．8℃，P86次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。一般狀況良好，皮膚粘膜無異常，淺表淋巴結無腫大。頭頸胸腹體格檢查無異常所見。
輔助檢查：X線胸片示右肺上葉可見密度不均片狀影。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷：進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

正確答案:
答案及評分標準
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)初步診斷：(4分)(助理醫師答出“肺結核”者給4分)
肺結核3分
右上肺浸潤性肺結核1分
(二)診斷依據(4分)
1．青年男性0．5分
2．咳嗽、痰中帶血，午后低熱1分
3．抗生素治療無效1分
4．X線示右上肺密度不均片狀影1．5分
二、鑒別診斷(3分)(助理醫師答出任意2項者給3分)
1．右上肺炎2分
2．支氣管擴張0．5分
3．肺癌0．5分
三、進一步檢查(5分)(助理醫師答出l、2、3項中任一項者得2分，第4、5項者給1分，不超過5分)
1．血常規、血沉1分
2．PPD試驗1．5分
3．痰細菌學、細胞學檢查1．5分
4．纖維支氣管鏡檢查0．5分
5．肝腎功能0．5分
四、治療原則(4分)(助理醫師答出“抗結核治療”即得4分)
1．休息、營養支持1．5分
2．抗結核治療2分
3．保肝治療0．5分
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)初步診斷：(4分)
1．失血性休克2分
2．異位妊娠破裂出血2分
(二)診斷依據：(4分)(助理醫師答出其中3項得4分)
1．孕齡女性，有停經史1分
2．有突發下腹部劇痛，伴肛門墜脹感，并伴頭暈、乏力、心悸、大汗等癥狀，血壓低1分
3．宮頸舉痛，子宮右后方可及直徑7cm包塊，壓痛明顯1分
4．B超見子宮右囊性包塊，形狀欠規則，后陷凹液性暗區1分
二、鑒別診斷(4分)(助理醫師答出其中2項得4分)
1．急性腸炎、菌痢0．5分
2．急性闌尾炎、尿路結石1．5分
3．其他婦科疾患：卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、黃體破裂2分
三、進一步檢查(4分)(助理醫師答出其中2項得4分)
1．尿便常規，用以鑒別內科腹痛、外科急腹癥1分
2．后穹窿穿刺，異位妊娠破裂可抽出不凝血2分
3．腹腔鏡檢查l萬
四、治療原則(4分)
1．輸血、輸液，糾正休克2分
急診開膀探查，清洗腹腔，切除右側輸卵管2分

7．基本技能操作
患者男性，20歲，因右臂骨折來院急診，經檢查診斷為右尺骨開放性骨折，病人已在擴創室，并已由麻醉師進行了右臂叢神經麻醉，現請你實施擴創和縫合傷口（在醫學模擬人上操作，提示：應先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進行縫合）(20分)

正確答案:
(1)準備工作（3分）
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創傷）。
(2)戴無菌手套（5分）
打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
(3)清洗去污，傷口處理（6分）
除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創口周圍皮膚。（2分）
消毒傷口：以傷口為中心向周圍消毒至整個前臂。（2分）
切去失去活力組織，必要時可擴大傷口，再用雙氧水反復清洗、壓迫止血。（2分）
(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）
縫合方法正確。（2分）
用持針器打4個外科結（助手幫助剪線，每針計1分，出現假結或滑結不能得分）。（4分）
（復位、石膏固定操作，本題不考）

8．體格檢查
神經反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）

正確答案:
(1)腹壁反射（6分）
①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。（3分）
②考生口述腹壁反射意義（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）
雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。（1分）
(2)角膜反射（6分）
①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應。（3分）
②考生口述角膜反射臨床意義（3分）
直接或間接反射消失，提示三叉神經病變。（1分）
直接反射消失、間接反射存在，提示面神經癱瘓。（1分）
兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。（1分）
(3)提睪反射（4分）
①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側。（2分）
②考生口述提睪反射意義（2分）
雙側反射消失，提示腰髓1—2節病變。（1分）
一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）
(4)提問（2個）（2分）
①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（跖反射、肛門反射）（1分）
②試述腹壁反射的傳導徑路。（1分）

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