臨床醫師實踐技能輔導：支氣管肺癌
發布時間：2012-05-07 共1頁
支氣管肺癌是臨床執業醫師實踐技能考試大綱包含的內容，百分百考試網搜集整理相關內容供大家學習參考。
一、基本知識
（一）概念：
原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，多起源于支氣管黏膜上皮，少數可起源于肺泡上皮。
（二）分類：
1.解剖部位：中央型肺癌、周圍型肺癌。
2.病理：小細胞肺癌和非小細胞肺癌（鱗狀上皮細胞癌、腺癌、大細胞癌、腺鱗癌、類癌等）。
（三）病因：
尚不清楚。危險因素：吸煙，空氣污染、化學致癌物、放射線、陳舊結核、間質性肺病等。
（四）臨床表現：
1.病史和體征：40歲以上吸煙者，有下列表現之一應懷疑：
①刺激性咳嗽2～3周而抗炎、鎮咳治療無效；
②持續痰中帶血而無其他原因可以解釋；
③原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質改變；
④同一部位反復發生肺炎；
⑤原因不明的肺膿腫，抗炎治療效果不佳；
⑥不明原因的胸腔積液；
⑦原因不明的四肢關節疼痛和杵狀指等。
2.輔助檢查：肺部x線片。
▲中央型肺癌
（1）反“S”征
（2）近肺門的類圓形或不規則團塊
（3）氣管向健側移位。
（4）間接征象：肺不張、阻塞性肺炎，局限性肺氣腫。
▲周圍型肺癌
（1）早期：圓形或類圓形陰影，邊緣清楚呈分葉狀，有毛刺，肺門淋巴結腫大。
（2）癌性空洞
（3）胸腔積液和肋骨破壞。
▲細支氣管肺泡癌：多為單個圓形陰影。
（五）分期：
1.NSCLC：按照TNM分期。
2.SCLC：分為局限期和廣泛期。
二、診斷要點
1.臨床表現和影像學結果可提示肺癌的診斷。確診需組織學或細胞學的證據。
2.肺癌診斷明確后，應進一步明確腫瘤分期。
三、鑒別診斷
1.肺結核：
（1）肺結核球：與周圍型肺癌鑒別，多見年輕患者，病灶多見結核好發部位。
（2）肺門淋巴結結核：與中央型肺癌鑒別。多見兒童和老年，多有結核中毒癥狀。
（3）急性粟粒型肺結核：與彌漫性肺泡癌相鑒別。結核中毒癥狀，肺活組織檢查可確診。
2.肺炎與癌性阻塞肺炎：前者抗生素治療有效，病變吸收快。反復發生肺炎要考慮肺癌。
3.肺膿腫與癌性空洞繼發感染：前者中毒癥狀嚴重，咳大量膿臭痰。癌性空洞多呈厚壁、偏心、內壁不光滑。
4.結核性胸膜炎與癌性胸水相鑒別：癌性胸水為血性，前者胸水多為透明、草黃。
四、進一步檢查
1.影像學檢查：胸部CT.
2.痰脫落細胞學檢查。
3.病理學檢查：取組織病理學診斷。
4.腫瘤標志物檢查：如CEA、CYFRA、NSE、SCC等。
5.胸腔積液：常規、ADA、腫瘤標志物及細胞學檢查。
6.病理診斷明確后應行相應檢查，以明確腫瘤分期，指導治療方案的確定。
五、治療原則
1.NSCLC治療原則：
①I～Ⅱ期采用手術為主的綜合治療。
②可切除的ⅢA傾向于新輔助治療（化療為主）后手術切除，Ⅲ～Ⅳ期采取化療和或放療。
2.SCLC治療原則：化療為主，輔以手術和（或）放療。
3.靶向治療：用于NSCLc.
4.惡性胸水：胸腔內注射化療藥物或采用胸膜固定術。
六、例題
病例摘要：男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。
患者2個月前無誘因出現刺激性干咳。少量白痰，時有痰中帶血。無發熱、胸痛、呼吸困難。口服“頭孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發病以來食欲可，二便正常，體重無明顯變化。既往無慢性呼吸系統疾病史，否認藥物過敏史，吸煙30余年，1～2包/日。
查體：T36.6℃，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg，一般情況可，口唇無發紺，淺表淋巴結未觸及。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性??音。心腹未見異常。可見杵狀指。百分百考試網搜集整理。
輔助檢查：胸部X線片，右肺門上方可見直徑約3cm的團塊狀陰影。
初步診斷及診斷依據
初步診斷：支氣管肺癌
診斷依據：
1.老年男性。刺激性咳嗽，痰中帶血。
2.長期大量吸煙史。
3.杵狀指。
4.X線檢查：肺部團塊狀陰影。
鑒別診斷：
1.結核瘤：上肺尖后段多見，胸部CT對診斷有重要價值。肺活檢或手術切除以明確診斷。
2.肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長緩慢。胸部CT對診斷有重要價值。
3.肺囊腫繼發感染：多有發熱，WBC升高。胸部CT可見團塊中為液性成分。
進一步檢查：
1.胸部CT：病變性質以及有無淋巴結腫大。
2.支氣管鏡：明確診斷并了解其病理類型。
3.腫瘤標志物檢查。
4.痰找瘤細胞。
5.若確診肺癌，應行骨掃描、腹部B超（CT）、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。
治療原則：
1.根據病理檢查結果確定治療方案。NSCLS首選手術治療。SCLC首選化療。
2.可聯合其他治療方式。
