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案例問答題
一、案例問答題
1．一般資料：求助者，男性，32歲，已婚，博士，公司職員。
求助者主述：快半年了，我為工作的事煩，心情不好，情緒低落，內(nèi)心很亂。
求助者自述：我博士畢業(yè)后選了一家軍隊(duì)單位，進(jìn)了部隊(duì)的門，我才發(fā)現(xiàn)自己選錯(cuò)了。我堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)業(yè)，經(jīng)過三年不懈的努力，我終于到了一家和我專業(yè)非常對(duì)口的地方公司。沒有了部隊(duì)紀(jì)律的約束，我覺得真自由，但新問題又來了。公司雖然掙錢多，但遠(yuǎn)沒有我想象的那樣好，我有些后悔從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)了。一次吃飯，一位朋友說他先在軍隊(duì)工作后來轉(zhuǎn)業(yè)了，博士畢業(yè)后又回到了部隊(duì)。我心里一亮，別人可以二次入伍，我也可以啊。我找到原部隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，提出想回去的要求。可領(lǐng)導(dǎo)卻解釋說沒有這種規(guī)定，我特別生氣，明明人家都這樣辦了，他們還說不可能……什么原因啊？還不是我當(dāng)初要走，沒給他們面子，他們趁機(jī)找我麻煩。我就去上級(jí)機(jī)關(guān)討說法，可他們的解釋也一樣。我很后悔，自己當(dāng)初一步走錯(cuò)，現(xiàn)在步步錯(cuò)，覺得特別難受，心煩。我生他們的氣，更生自己氣，苦惱，沒興趣工作，打不起精神，沒什么胃口，晚上有時(shí)折騰到夜里三四點(diǎn)才睡，經(jīng)常頭昏腦脹的，注意力總集中不起來，特別愛對(duì)人發(fā)脾氣，也不愿意出門見人，各種各樣的應(yīng)酬都推掉了。我希望您能幫幫我。
心理咨詢師的觀察與了解：求助者性格較內(nèi)向，柔弱，從小就要求把事情做好，從小到大學(xué)習(xí)和生活比較順利。博士畢業(yè)后到軍隊(duì)保密單位工作，自覺難以適應(yīng)，后轉(zhuǎn)業(yè)到地方工作，又對(duì)地方單位不滿意。現(xiàn)不愿上班，對(duì)什么事都不感興趣，白天無精打采，晚上睡不著，體重下降了20多斤。
根據(jù)以上案例，請(qǐng)回答以下問題：
1．對(duì)該求助者做出初步診斷并說明依據(jù)。（30分）
2．心理咨詢師應(yīng)怎樣與求助者商定咨詢方案，咨詢方案的主要內(nèi)容包括什么？（30分）
3．心理咨詢師應(yīng)該怎樣與求助者建立良好的咨詢關(guān)系？（20分）
4．針對(duì)本案例，心理咨詢師使用了合理情緒療法，請(qǐng)簡述修通階段的常用技術(shù)。（20分）
 
 

正確答案:
1.根據(jù)案例描述，初步診斷為嚴(yán)重心理問題。其依據(jù)如下：
(1)排除精神病性障礙：依據(jù)掌握判斷正常與異常的心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則，即主觀世界與客觀世界的統(tǒng)一性原則，也就是是否有自知力；精神活動(dòng)的內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性原則；個(gè)性的相對(duì)穩(wěn)定性原則。求助者的思維正常，主客觀世界統(tǒng)一，且個(gè)性穩(wěn)定，因此排除精神病性障礙。
(2)排除神經(jīng)癥：心理沖突有變形與常形之分。變形是指與現(xiàn)實(shí)環(huán)境沒有什么關(guān)系，且不帶有明顯的道德色彩。心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常形是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。本案例求助者的心理問題有明顯的現(xiàn)實(shí)誘因，且含一定的道德屬性，屬于常形心理沖突，可以排除神經(jīng)癥。
(3)一般心理問題是由現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)，持續(xù)時(shí)間較短，情緒反應(yīng)能在理智控制之下，不嚴(yán)重破壞社會(huì)功能，情緒反應(yīng)尚未泛化的心理不健康狀態(tài)。嚴(yán)重心理問題是由相對(duì)強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)，初始情緒反應(yīng)劇烈、持續(xù)時(shí)間長久、內(nèi)容充分泛化的心理不健康狀態(tài)，有時(shí)伴有某一方面的人格缺陷。本案例求助者情緒反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間長久，而且內(nèi)容充分泛化，影響了正常工作和生活，因此求助者屬于嚴(yán)重心理問題。
2.(1)心理咨詢方案由雙方在相互尊重、平等的氣氛中共同商定。
(2)心理咨詢方案經(jīng)雙方商定可以有所調(diào)整。
(3)心理咨詢方案應(yīng)包括以下七個(gè)方面的內(nèi)容：
①咨詢目標(biāo)
雙方應(yīng)首先商定明確的咨詢目標(biāo)，而且應(yīng)該符合咨詢目標(biāo)有效性的七個(gè)要素，主要包括：屬于心理學(xué)范疇；積極的；具體或量化的；可行的；可以評(píng)估的；雙方接受的；多層次統(tǒng)一的。
②咨詢的具體心理學(xué)方法或技術(shù)的原理和過程
在商定咨詢方案時(shí)，應(yīng)商定采用何種咨詢方法和技術(shù)，咨詢師應(yīng)向求助者介紹準(zhǔn)備采用的心理學(xué)方法或技術(shù)的原理、過程和使用注意事項(xiàng)等。
③咨詢的效果及評(píng)價(jià)手段
在商定咨詢方案的過程中，雙方應(yīng)明確咨詢結(jié)束時(shí)預(yù)期達(dá)到的咨詢目標(biāo)和效果并協(xié)商采用何種評(píng)估方甚和手段對(duì)是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和達(dá)到何種效果進(jìn)行評(píng)估。
④雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
⑤咨詢次數(shù)與時(shí)間安排
雙方商定的咨詢次數(shù)以每周1-2次為宜，次數(shù)過多可能因求助者無暇進(jìn)行自我探索和改變而影響效果。
⑥咨詢的相關(guān)費(fèi)用
咨詢的相關(guān)費(fèi)用不需要雙方進(jìn)行商定，但需要在咨詢開始前的簡介中向求助者明確說明。
⑦其他問題及有關(guān)說明
咨詢中如有特殊情況，應(yīng)具體說明。咨詢方案商定后，可以根據(jù)實(shí)際咨詢情況處理。
3.咨詢關(guān)系是指心理咨詢師與求助者之間的相互關(guān)系，咨詢關(guān)系在咨詢中具有非常重要的意義。任何心理咨詢學(xué)派的理論與方法，都必須以良好的咨詢關(guān)系為平臺(tái)，所以，建立良好的咨詢關(guān)系是心理咨詢的核心內(nèi)容。
咨詢關(guān)系的建立與維護(hù)受到咨詢師與求助者的雙重影響。首先，心理咨詢師的咨詢理念、咨詢態(tài)度、個(gè)性特征等等對(duì)咨詢關(guān)系的建立與維護(hù)有至關(guān)重要的影響。其次，求助者的咨詢動(dòng)機(jī)、合作態(tài)度、期望程度、悟性水平、自我覺察水平、行為方式以及對(duì)咨詢師的反應(yīng)等也會(huì)在一定程度上影響咨詢關(guān)系與咨詢效果。
咨詢師要與求助者建立良好的咨詢關(guān)系，具體內(nèi)容如下：
(1)對(duì)求助者表達(dá)尊重。尊重意味著完整接納，意味著一視同仁，意味著以禮待人，意味著信任對(duì)方，意味著保護(hù)隱私，尊重應(yīng)以真誠為基礎(chǔ)。
(2)營造熱情、溫暖的氛圍。初次來訪時(shí)適當(dāng)詢問，表達(dá)關(guān)切，注意傾聽求助者的敘述，咨詢時(shí)耐心，認(rèn)真，不厭其煩。
(3)表達(dá)真誠。真誠是內(nèi)心的自然流露，不是靠技巧所能獲得的，真誠建立在對(duì)人的樂觀看法、對(duì)人有基本的信任、對(duì)求助者充滿關(guān)切和愛護(hù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)也建立在接納自己、自信謙和的基礎(chǔ)上。真誠應(yīng)是咨詢師的基本素質(zhì)。
(4)表達(dá)共情。咨詢師應(yīng)走出自己的參照框架而進(jìn)入求助者的參照框架，必要時(shí)要驗(yàn)證自己是否做到共情，要因人而異，表達(dá)共情要善于使用軀體語言，要善于把握角色，應(yīng)考慮到求助者的特點(diǎn)和文化背景。
(5)積極關(guān)注來訪者。避免盲目樂觀，反對(duì)過分消極，立足實(shí)事求是。
4.修通階段的工作是合理情緒療法中最主要的部分。所謂修通，就是咨詢師運(yùn)用多種技術(shù)，使求助者修正或放棄原有的非理性觀念，并代之以合理的信念，從而使癥狀得以減輕或消除。其具體方法如下：
(1)與不合理信念辯論。改變求助者不合理的信念，可以通過與求助者辯論的方式進(jìn)行。這種辯論的方法是指從科學(xué)、理性的角度對(duì)求助者持有的關(guān)于他們自己、他人及周圍世界的不合理信念和假設(shè)進(jìn)行挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，以改變他們的這些信念。辯論是合理情緒療法最常用、最具特色的方法，它來源于古希臘哲學(xué)家蘇格拉底的辯證法，即所謂"產(chǎn)婆術(shù)式"的辯論技術(shù)。這種方法主要通過咨詢師積極主動(dòng)的提問來進(jìn)行，咨詢師的提問具有明顯的挑戰(zhàn)性和質(zhì)疑性的特點(diǎn)，其內(nèi)容緊緊圍繞著求助者信念中非理性的成分。由案例描述可知求助者有絕對(duì)化要求這一不合理信念--即部隊(duì)必須再次接受我回去工作的請(qǐng)求，咨詢師可以直接提出："部隊(duì)有什么理由必須再次接受你的請(qǐng)求？"此外，咨詢師也可以用"黃金法則"來駁倒求助者對(duì)別人和周圍環(huán)境絕對(duì)化的要求，即告訴求助者"像你希望別人如何對(duì)待你那樣去對(duì)待別人。"讓求助者明白自己有理由選擇離開部隊(duì)，那么部隊(duì)同樣也有理由選擇不接受求助者再次回來的要求。另外對(duì)于求助者過分概括的不合理信念--"一步錯(cuò)，步步錯(cuò)"，咨詢師相應(yīng)的提問方式可以是："你覺得當(dāng)轉(zhuǎn)專業(yè)是個(gè)錯(cuò)誤，于是使自己現(xiàn)在整個(gè)工作都錯(cuò)了嗎？""你覺得現(xiàn)在工作專業(yè)對(duì)口也是個(gè)錯(cuò)誤？""你覺得現(xiàn)在掙錢更多也是錯(cuò)誤？"
(2)合理情緒想像技術(shù)。求助者的情緒困擾，有時(shí)就是他自己向自己傳播的煩惱，例如，他經(jīng)常給自己傳播不合理信念，在頭腦中夸張地想像各種失敗的情境，從而產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)那榫w和行為反應(yīng)。合理情緒想像技術(shù)就是幫助求助者停止這種傳播的方法，其具體步驟可以分為以下三步：
首先，使求助者想像進(jìn)入到產(chǎn)生過不適當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)或自感最受不了的情境之中，讓他體驗(yàn)在這種情境下的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。
其次，幫助求助者改變這種不適當(dāng)?shù)那榫w體驗(yàn)，并使他能體驗(yàn)到適度的情緒反應(yīng)。這常常是通過改變求助者對(duì)自己情緒體驗(yàn)的不正確認(rèn)識(shí)來進(jìn)行的。
最后，停止想像。讓求助者講述他是怎樣想的，自己的情緒有哪些變化，是如何變化的，改變了哪些觀念，學(xué)到了哪些觀念。對(duì)求助者情緒和觀念的積極轉(zhuǎn)變，咨詢師應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)化，以鞏固他獲得的新的情緒反應(yīng)。
(3)家庭作業(yè)。認(rèn)知性的家庭作業(yè)也是合理情緒療法常用的方法。它實(shí)際上是在咨詢師與求助者之間的一次咨詢性辯論結(jié)束后的延伸，即讓求助者自己與自己的不合理信念進(jìn)行辯論，主要有以下兩種形式：RET自助表和合理自我分析報(bào)告。
RET自助表是先讓求助者寫出事件A和結(jié)果C；然后從表中已列出的十幾種常見不合理信念中找出符合自己情況的B，或?qū)懗霰碇形戳谐龅钠渌缓侠硇拍睿灰笄笾邔?duì)B逐一進(jìn)行分析，并找出可以代替那些B的合理信念，填在相應(yīng)的欄目中；最后一項(xiàng)，求助者要填寫出他所獲得的新的情緒和行為。完成RET自助表實(shí)際上就是一個(gè)求助者自己進(jìn)行ABCDE工作的過程。
合理自我分析(RSA)和RET自助表基本上類似，也是要求求助者以報(bào)告的形式寫出ABCDE各項(xiàng)，只不過它不像RET自助表那樣有嚴(yán)格規(guī)范的步驟，但報(bào)告的重點(diǎn)要以D即與不合理信念的辯論為主。
除認(rèn)識(shí)性的家庭作業(yè)外，合理情緒療法還包括許多其他形式的家庭作業(yè)，如情緒性或行為方面的家庭作業(yè)形式，要求求助者在咨詢師的指導(dǎo)下，自己進(jìn)行練習(xí)，并對(duì)自己每天的情緒和行為表現(xiàn)加以記錄，對(duì)那些積極的、適應(yīng)的行為和情緒，求助者要及時(shí)予以自我獎(jiǎng)勵(lì)。
(4)其他方法。合理情緒療法雖然是一種高度的認(rèn)知取向的治療方法，但也強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、情緒和行為三方面的整合。因此在合理情緒療法中也會(huì)經(jīng)常見到一些情緒與行為的治療方法和技術(shù)。
除此之外，在情緒方面經(jīng)常使用的方法還包括對(duì)求助者完全的接受和容忍。這表現(xiàn)為不論求助者的情緒和行為表現(xiàn)是多么荒謬和不合理，咨詢師也要理解和接受他們，承認(rèn)并尊重他們作為一個(gè)人的存在，而不是厭惡和排斥他們。此外咨詢師還要鼓勵(lì)求助者自我接受，即在接受自己好的方面的同時(shí)，也要接受自己不好的方面，它只表明對(duì)求助者作為可能犯錯(cuò)誤的人類一員的尊重。除情緒的方法外，合理情緒療法也接受了許多社會(huì)學(xué)習(xí)的理論觀點(diǎn)，并在治療中應(yīng)用一些行為技術(shù)，但這些技術(shù)并不是僅僅針對(duì)求助者表面癥狀，其目的是為了進(jìn)一步根除不合理信念，建立以合理的觀念和情緒穩(wěn)定性為主的行為。自我管理程序是常用的方法之一，這是根據(jù)操作條件反射的原理，要求求助者運(yùn)用自我獎(jiǎng)勵(lì)和自我懲罰的方法來改變其不良的行為方式。另一種方法被稱為"停留于此"(stay-in-there)，即鼓勵(lì)求助者呆在某個(gè)不希望的情境中，以對(duì)抗逃避行為和糟糕至極的想法。這些方法都可以以家庭作業(yè)的方式進(jìn)行，目的是讓求助者有機(jī)會(huì)冒險(xiǎn)做新的嘗試，并根據(jù)行為學(xué)習(xí)原理來改善不良的行為習(xí)慣，從而徹底改變求助者的不合理觀念。除上面的方法，合理情緒療法中的行為技術(shù)還包括放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等。