臨床執業助理醫師：外科學考試題解（十六）
發布時間：2014-12-29 共1頁
287.★★★在骨膜或骨髓內抽得膿液后，最關鍵的治療措施是
A.局部引流
B.多次抽膿并注入抗生素
C.膿液細菌培養及藥敏試驗，依結果調整用藥
D.局部固定防止病理骨折
E.聯合使用大量抗生素
本題正確答案：A
題解：骨膜下抽得膿液時盡早切開排膿，以免膿液在骨膜下擴散造成更多的骨質破壞，或發生膿毒敗血癥。骨膜下雖未抽到膿，但全身中毒癥狀嚴重，局部疼痛明顯，亦需鉆孔排膿，必要時擴大骨窗，骨髓腔減壓后，往往疼痛迅速減輕。近年來采用骨髓腔內置管，每日連續滴入1500ml～2000ml抗生素液，局部用藥量約為全身用藥量的2倍，入管較細，出管較粗，負壓吸引持續2周左右，創口整層縫合，療效較好。
75歲女性患者，右大腿卵圓窩反復出現圓形已多年，此次因便秘突出包塊增大，用力還納后右下腹持續疼痛，伴嘔吐而求醫。下腹壓痛，反跳痛肌緊張，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。（288~290共用題干）
288.★★★此時對診斷幫助最小的檢查是
A.白細胞計數與分類 B.子宮及其附件B超檢查 C.立位做腹部X線透視
D.直腸鏡檢查 E.肛門直腸指檢
本題正確答案：D
題解：理解識記
289.★★★此患者直腸右側壁有觸痛，子宮直腸窩有液性暗區，白細胞計數12×10\super 9\nosupersub /L，中性分葉核粒細胞80%，腹部X光透視可見左膈下有半月形少量游離氣體影，鏡檢見直腸粘膜充血，應診斷為
A.潰瘍病急性穿孔 B.急性闌尾炎穿孔 C.卵巢囊腫蒂扭轉
D.外傷性腸破裂 E.急性盆腔炎
本題正確答案：D
題解：結腸破裂診斷要點：1 腹、腰背部，尤其是腹周圍部位受傷史。2 局部腹痛或壓痛輕，傷后逐漸出現腹膜刺激征，而全身感染中毒癥狀較重。3 腹腔內結腸穿孔，有血便及腹膜炎表現，膈下游離氣體，腹穿可得糞性液體；腹膜后結腸穿孔，可有腰部脹痛、血便、腹膜外氣腫和積存糞水等。
290.★★★對此患者處置中，不適當的處置是
A.禁飲禁食，靜脈輸液 B.嚴密觀察血壓，如有下降再行手術治療
C.半臥位 D.胃腸減壓 E.使用抗生素
本題正確答案：B
題解：對可疑患者，及早剖腹探查，療效好壞取決于能否早期手術。
女，25歲，外傷后右側股骨髁上骨折，在轉院途中突然出現患肢劇痛，足背動脈搏動消失，足趾蒼白、麻木發涼，小腿張力增高，局部有水泡，牽拉足趾引起小腿疼痛。（291~292共用題干）
291.★★★其臨床診斷是
A.骨折移位 B.肌肉損傷過重 C.合并神經損傷
D.合并大血管損傷 E.出現骨筋膜室綜合征
本題正確答案：E
題解：骨筋膜室由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜圍成，室壁堅硬（韌）。當四肢骨折、特別是前臂或小腿骨折時，引起肌損傷水腫及筋膜下血腫使室內容物體積驟增，或肢體擠壓傷、外包扎過緊，使室容積驟減，均可導致室內壓力迅速升高。首先靜脈回流障礙使毛細血管通透性增高，靜脈瘀血和微血管滲出，更加重肌肉水腫及室內高壓并形成惡性循環。若前臂骨筋膜室內壓力超過8.7KPa（65mmHg），小腿骨筋膜室內壓力超過7.31kPa（55mmHg）向肌肉供血的小動脈即關閉。一般肌肉缺血2～4小時后麻痹、8～12小時后完全壞死。整個過程演變很快，通常分為三個階段：肌肉供血中斷早期，僅少量肌肉壞死，若能及時恢復血運，患肢功能多可保存；繼而肌肉因缺血時間較長而壞死增多，雖積極恢復血運，部分壞死肌肉只能經瘢痕修復，出現Valkmann缺血性肌攣縮，形成爪形手、爪形足，嚴重影響患肢功能；如果完全缺血的肌肉多、時間久，勢必發生壞疽，尤其是繼發感染后，最終不得不截肢。
292.★★★最主要的治療措施是
A.給予血管擴張藥，消除血管痙攣
B.抬高患肢，以利腫脹消退
C.被動按摩，促進循環
D.做局部麻醉，解除血管痙攣
E.解除局部包扎及外固定物，經觀察不見好轉，切開筋膜減壓
本題正確答案：E
題解：治療須及早作一至數條長切口，徹底切開患室的深筋膜，分開肌束直抵骨膜，以充分減壓引流，既能有效止痛，又可防止肌肉神經缺血壞死。皮膚切口一般不縫合，僅以凡士林紗布稀疏填塞、外加多層無菌敷料包扎，待腫脹消退再延期縫合，局部切開減壓引流后，應控制感染，并糾正脫水、高血鉀、酸中毒，以防休克、急性腎衰發生。
男性，42歲，5小時前發生劇烈的上腹部痛且向背部放射，并伴數次惡心嘔吐，吐后疼痛無緩解。并呈現休克癥狀，追問病史，7小時前曾有聚會暴食，飲酒經過。（293~295共用題干）
293.★★★最可能的診斷是
A.急性闌尾炎 B.急性壞死性胰腺炎 C.胃癌伴穿孔 D.急性腎絞痛 E.急性膽囊炎
本題正確答案：B
題解：急性胰腺炎臨床表現：腹痛、惡心、嘔吐、如病情加重可出現麻痹性腸梗阻引起腹脹，腹膜炎體征。其中腹痛是主要的癥狀。腹痛劇烈，根據炎癥波及胰腺部位不同，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰尾部以左上腹為主，向左上肩放射；累及全胰則呈束帶狀腰背部疼痛。腹痛為持續性并有陣發性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。膽源性胰腺炎時可出現輕度黃疸。嚴重病人出現休克。有的病人以突然休克為主要表現，稱為暴發性胰腺炎。少數病人可于腰部出現藍―棕色斑（Grey―Tuner征）或臍周藍色改變（Cullen征）。
294.★★★此時最有價值的實驗檢查為
A.血白細胞計數 B.尿淀粉酶測定 C.血淀粉酶測定 D.血小板計數 E.血電解質測定
本題正確答案：C
題解：診斷方法：①胰酶測定：胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發病后3～12小時開始升高，24～48小時達到高峰，7天內恢復正常。血清淀粉酶值高于300u/dl（正常值40～180u/dl，Somogyi法）即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續時間比血淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80～300u/dl，Somogyi法），具有診斷意義。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。②腹腔穿刺：對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發感染時呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴重。
295.★★★治療急性胰腺炎時禁用
A.抗膽堿藥物 B.嗎啡止痛 C.5―氟尿嘧啶 D.鈣劑 E.抗生素
本題正確答案：B
題解：重要知識點――治療胰腺炎時禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。
男性，24歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天，仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/天，量少且有下墜感。血WBC 18×109 /L \par.（296~297共用題干）
296.★★★應首先考慮為
A.切口感染 B.并發腸炎和菌痢 C.并發膈下膿腫 D.盆腔膿腫 E.化膿性門靜脈炎
本題正確答案：D
題解：理解
297.★★★為明確診斷，首先應做的檢查是
A.傷口檢查 B.CT C.直腸指檢檢查 D.X線胸腹部攝片 E.糞便常規檢查
本題正確答案：C
題解：理解識記典型例題。
三、以下提供若干組考題，每組考題共同使用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與考題關系密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。每個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。
（298~300題共用備選答案）
A.肩關節前脫位 B.肘關節后脫位 C.橈骨小頭半脫位
D.髖關節后脫位 E.髖關節前脫位
298.★Allis法復位：
本題正確答案：D
299.★患肢呈屈曲、內收、內旋畸形并有彈性固定：
本題正確答案：D
300.★患肢呈屈曲、外展、外旋畸形并有彈性固定：
本題正確答案：E
題解：重點識記。
（301~302題共用備選答案）
A.胰破裂 B.肝破裂 C.腸損傷 D.損傷 E.結腸損傷
301.★★★可引起外傷性血腹癥的損傷是 ：
本題正確答案：B
302.★★★腹腔穿刺抽出稀薄的腸內容物應考慮：
本題正確答案：C
題解：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
（303題共用備選答案）
A.血容量不足
B.血容量輕度不足
C.心功能不全，容量相對多
D.容量血管收縮，肺循環阻力高
E.心輸出量低，容量血管過度收縮
303.★★★患者CVP低，血壓低，應考慮 ：
本題正確答案：A
題解：測定中心靜脈壓（CVP）：正常值為0.49～1.0kPa（5～10cmH2O）。CVP低、BP低，表示血容量不足，要加快輸液；CVP高、BP低，表示心功能不全，應減慢補液速度并給予強心劑；CVP正常、BP低，表示血容量不足或心功能不全，可作補液試驗，于10min內靜脈輸入生理鹽水250ml，若BP升高、CVP不變為血容量不足，而CVP升高，BP不變為心功能不全。
（304~306題共用備選答案）
A.左上腹痛突出，反射到腰背部，夜痛尤劇
B.無痛性梗阻性黃疸
C.消瘦、貧血
D.肝和膽囊腫大壓痛
E.臍周藍色改變（Cullen征）
304.★急性出血性壞死胰腺炎：
本題正確答案：E
305.★胰頭癌：
本題正確答案：B
306.★胰體癌：
本題正確答案：A
題解：腦挫裂傷因受傷部位和程度不同，差別較大。意識障礙受傷當時立即出現，昏迷時間超過30分鐘，可長達數日、數周、數月。生命體征改變：因腦水腫使顱內壓增高多有脈搏慢強、呼吸慢深、血壓增高等庫欣反應，晚期，呼吸、循環功能隨之衰竭。重癥病人的體溫，常在39℃左右；若下丘腦受損，體溫可持續不升或高達40℃以上（中樞性高熱）。局灶癥狀與體征：如大腦中央前回損傷，出現對側肢體抽搐、硬癱、腱反射增強、巴氏征陽性等；腦挫裂傷若發生在大腦皮質的“靜區”，即功能區的邊緣部位，可無局灶癥。腦膜刺激征：由于腦組織和血管損傷，蛛網膜下腔出血所致，病人可有劇烈頭痛、頸項強直、克氏征與布氏征陽性等。一般經5～7天，隨出血停止，積血吸收而逐漸減輕。頸項強直于1周左右逐漸消失。頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；如果傷后持續頭痛，頻繁嘔吐，應究其原因，可行CT檢查，以明確顱內有無血腫。腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損部位的不同而各異。CT及MRI檢查對腦挫裂傷的診斷有明確意義。顱底結構復雜，一般可依據傷史、皮下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經損傷等，進行診斷，X線檢查意義不大。CT掃描可利用窗寬和窗距的調節清楚顯示骨折的部位，有重要價值。顱前窩骨折：眼結膜下出血，眼瞼皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性腦脊液，可并發嗅視神經損傷。顱前窩骨折易引起球結合膜下出血及遲發性眼瞼皮下瘀血，俗稱“熊貓眼”。顱中窩骨折：外耳道流出血性腦脊液，出現同側面神經癱瘓、耳聾、耳鳴等。顱后窩骨折：逐漸發生耳后、頸枕區皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，腦神經損傷少見。
（307題共用備選答案）
A.下肢腱反射無改變 B.膝腱反射減弱或消 C.跟腱反射減弱或消失
D.下肢病理反射征陽性 E.下肢腱反射亢進
