感染與傳染病學 綠膿桿菌感染
發布時間：2014-12-29 共1頁
【概述】
綠膿桿菌在自然界廣泛分布，對人類而言，屬條件致病菌。長期應用激素、免疫抑制劑、腫瘤化療、放射治療等導致患者免疫功能低下，以及手術后或某些治療操作后（氣管切開、保留導尿管等）的患者易罹患本菌感染，故亦為醫院內感染的重要病原菌之一。
【病因】
綠膿桿菌（銅綠假單胞菌 Pseudomona saeruginosa）是假單胞菌屬的代表菌種，在瓊脂平板上能產生藍綠色綠膿素，感染傷口時形成綠色膿液。本菌為無莢膜、無芽胞、能運動的革蘭氏陰性菌，形態不一，成對排列或短鏈狀，為專性需氧菌，最適宜生長溫度為37℃，致病性綠膿桿菌在42℃時仍能生長，據此可與熒光假單胞菌等進行鑒別，本菌生長對營養要求不高。
菌體O抗原有兩種成分，一為內毒素蛋白，是一種保護性抗原，另一為酯多糖，具有特異性，根據其結構可將綠膿桿菌分成12個血清型，此外還可利用噬菌體或綠膿桿菌素分型。
綠膿桿菌對外界環境抵抗力較強，在潮濕處能長期生存，對紫外線不敏感，濕熱55℃1小時才被殺滅。
【流行特征】
正常人皮膚，尤其潮濕部位如腋下、會陰部及耳道內，呼吸道和腸道均有該菌存在，但分離率較低。
綠膿桿菌感染常在醫院內發生，醫院內多種設備及器械上均曾分離到本菌，通過各種途徑傳播給病人、病人與病人的接觸也為傳播途徑之一。除院內感染外，綠膿桿菌還可引起與醫院環境無關的感染，近年來對此已有更多的認識，它已成為足穿刺感染、心內膜炎、濫用藥物所致的骨髓炎、眼部感染、新生兒感染性外耳炎、游泳池等引起的皮膚病等的主要病原菌，亦是戰傷感染的常見致病菌。
【發病機制】
綠膿桿菌有多種產物有致病性，其內毒素則在發病上無重要意義。其分泌的外毒素A（PEA）是最重要的致病、致死性物質，進入敏感細胞后被活化而發揮毒性作用，使哺乳動物的蛋白合成受阻并引起組織壞死，造成局部或全身疾病過程。動物模型表明給動物注射外毒素A后可出現肝細胞壞死、肺出血、腎壞死及休克等，如注射外毒素A抗體則對綠膿桿菌感染有保護作用。
綠膿桿菌尚能產生蛋白酶，有外毒素A及彈性蛋白酶同時存在時則毒力最大；胞外酶S是綠膿桿菌所產生的一種不同于外毒素A的ADP-核糖轉移酶，可促進綠膿桿菌的侵襲擴散，感染產此酶的綠膿桿菌患者，可有肝功能損傷而出現黃疸。
綠膿桿菌為條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，活力較高的毒素亦不能引起病變，正常健康人血清中含有調理素及補體，可協助中性粒細胞和單核細胞-巨噬細胞吞噬及殺滅綠膿桿菌，故亦不易致病；但如改變或損傷宿主正常防御機制，如皮膚粘膜破損、留置導尿管、氣管切開插管，或免疫機制缺損如粒細胞缺乏、低蛋白血癥、各種腫瘤患者、應用激素或抗生素的患者，在醫院環境中常可從帶菌發展為感染。燒傷焦痂下，嬰兒和兒童的皮膚、臍帶和腸道，老年人的泌尿道，常常是綠膿桿菌敗血癥的原發灶或入侵門戶。
【臨床表現】
（一）敗血癥 綠膿桿菌敗血癥多繼發于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導管、心瓣膜置換術及各種嚴重慢性疾病等的過程中。本菌引起的敗血癥約占革蘭陰性桿菌敗血癥的第三至第四位，病死率則居首位。其臨床過程與其他革蘭陰性桿菌敗血癥相似，除早產兒及幼兒可不發熱外，患者可有弛張或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌散性血管內凝血（DIC）等。皮膚出現壞疽性深膿皰為其特征性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現后48～72小時，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養易找到細菌。皮疹可發生于軀體任何部位，但多發于會陰、臀部或腋下，偶見于口腔粘膜，疾病晚期可出現肢端遷徙膿腫。
（二）呼吸道感染 原發性綠膿桿菌肺炎少見，常繼發于宿主免疫功能受損后，尤其易發于原有肺部慢性病變基礎上，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應用人工呼吸機后，X線表現為兩側散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影，極少發生膿胸。
（三）心內膜炎 常發生于原有心臟病基礎上，心臟手術、瓣膜置換術后，細菌常接種于傷口縫線上或補綴物上，也可發生在燒傷或有藥癮病人的正常心臟瓣膜上。炎癥可發生在各個瓣膜，但以三尖瓣為多見。如抗生素延遲應用，有贅生物生長，左心瓣膜病變，則預后較嚴重，藥物治愈率低，最好的治療是及早進行手術切除贅生物和異物。
（四）尿路感染 綠膿桿菌是醫院內泌尿道交叉感 染的常見菌，占院內感染尿路分離菌的第二位，留置導尿管是截癱患者獲得感染的誘因。其他如神經原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應用抗菌治療亦易罹患綠膿桿菌感染。40％的綠膿桿菌敗血癥的原發病為尿路感染。
（五）中樞神經系統感染 綠膿桿菌腦膜炎或腦膿腫常繼發于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術后，或耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延，腰穿術或腦室引流后。粒細胞缺乏、嚴重燒傷則為綠膿桿菌敗血癥過程中遷徙至腦部的危險因子。臨床表現與其他細菌性中樞感染相同，但預后較差，病死率在60％以上。
（六）骨關節感染 主要由于敗血癥的血行遷徙或來源于鄰近組織感染病灶，老年人復雜性尿路感染及泌尿生殖系手術或器械操作，可致多發性椎體骨髓炎。近年來報道，有海洛因注射者常致頸椎骨髓炎。臨床過程無甚特殊，較少疼痛感，預后不良。
（七）眼科 本菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發于眼外傷或農村稻谷脫粒時角膜擦傷后。綠膿桿菌污染了隱形眼鏡或鏡片液是本菌感染眼睛的另一種重要方式。感染發展迅速，48小時內可波及全眼，應予緊急處理，否則易造成失明。
（八）耳、乳突及鼻竇感染 游泳后外耳道的pH因水進入而偏堿性，有利于綠膿桿菌生長，造成外耳道炎。糖尿病伴血管病變者，偶可發生綠膿桿菌所致慢性無痛惡性外耳道炎，如不及時治療，后果較差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常繼發于惡性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病時，綠膿桿菌可通過血管鞘而引起顱內感染。
（九）皮膚軟組織感染 敗血癥患者可繼發紅斑壞疽性皮疹、皮下結節、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創面、褥瘡、外傷創口及靜脈曲張潰瘍面上，經常可培養出綠膿桿菌。
（十）消化道感染 綠膿桿菌可在消化道任何部位產生病變，常見于嬰幼兒以及腫瘤化療致粒細胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或直腸膿腫。消化道綠膿桿菌感染亦是敗血癥的重要入侵門戶之一。
【實驗檢查】
取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑒定，可確立診斷。
【治療說明】
對綠膿桿菌作用較強的抗菌藥物有半合成青霉素，如羧節西林、阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮的作用較強。其他β-內酰胺類藥物中亞胺配能（泰能Imipenem）及氨曲南（菌克單。 aztreonam）；氨基糖甙類如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星；氟喹酮類如氧氟沙星、環丙沙星及氟羅沙星等。
由于存在綠膿桿菌耐藥株，故一旦細菌培養陽性，應即進行藥敏測定，以供選藥時參考。目前常采用β-內酰胺類抗生素與氨基糖甙類聯合治療嚴重感染，劑量與療程決定于感染部位與感染程度。
【預防說明】
綠膿桿菌廣泛存在于自然界，通過多種途徑在醫院內傳播；因此，必須嚴格消毒器械、敷料，醫務人員及護理員勤洗手，認真執行無菌操作，患者應予隔離，其敷料應予焚毀。
