臨床助理醫師輔導:DIC的發病機制
發布時間：2014-12-29 共1頁
DIC發生、發展的機制十分復雜，許多方面至今仍未完全清楚。無論在何種原發病或何種觸發因素作用下發生DIC，必定有如下經過：
(1)觸發凝血活化，產生大量Fbn，血小板被激活;
(2)生成的Fbn須能在微血管內沉降下來，且纖溶酶(plasmin，PLn)活性不足以完全水解形成的Pbn;
(3)在DIC發生、發展過程中存在纖溶功能的變化，而且這種變化與微血栓形成和引起出血傾向等病理變化密切相關。
1、凝血系統的激活：凝血系統活化既存在順序性級聯反應(，ascade)的特征，又存在正、負反饋使凝血反應放大或受到一定限制的特征。在正常生理性止、凝血反應中，主要由組織因子(TP)釋放和(或)表達并與FⅦa/FⅦ共同激活FX，啟動凝血活化過程。在不同病理因素作用下，只要引起凝血瀑布鏈不同環節凝血因子的活化，如大量TF進入循環，或VEC與白細胞損傷、激活，：使大量表達TP，或FX大量活化和凝血酶生成，都可以通過凝血級聯反應的正反饋放大作用和(或)抗凝作用相對或絕對的降低，引起過度的凝血反應。
發生DIC時，微血栓是循環中生成的Fbn在微血管部分沉降下來形成的，還是直接在微血管內產生的Fbn所形成的，還是兩種可能性都存在，尚無定論。但是，微循環部位開放的微血管床總容量與上游動脈系統的血管容量比較明顯增大，血液通過該部時流速明顯變慢，血液與管壁內皮細胞的接觸面也增大，加上微血管內皮細胞的性質也與較大血管內皮細胞的性質不盡相同，所以，大量促凝物質或各種對VEC有損傷作用的因素進入循環，易于在微血管部位使凝血系統激活，引起凝血與抗凝血平衡失調，導致微血栓形成。
2、血管運動活性和血液流動性的改變：在原發病發生、發展以及不同觸發因素作用的過程中，常存在交感腎上腺髓質興奮和(或)引起血管舒縮調節活性的改變，如損傷VEC產生內皮細胞衍生松弛因子(endothelialcells-derivedrelaxingfactor，EDRF)和前列環素(PGI2)減少，內皮素(endothelin，ET)生成增加;血小板產生的血栓烷A2(thromboxaneA2，TXA2)增加。這些介質直接影響微血管的舒縮狀態，從而影響微血管內血流。無論血管收縮、血流減少，還是血管舒張、血流瘀滯，都不利于促凝物質和活化凝血因子從局部清除，而有利于Fbn在局部沉降。反應過程中產生的PAF、組胺、緩激肽(bradykinin，BK)又能增加血管通透性，使局部血液變濃，粘度增高，同樣有利于微血栓的形成。
3、纖溶功能失調：(1)纖溶活性降低：各種因素使VEC受損：是DIC發生、發展的關鍵。損傷VEC失去了正常時的抗凝功能，例如VEC表面負電性降低，生成和吸附TFPI、ATⅢ一類抗凝物質減少;VEC膜上的凝血酶調節蛋白(thrombomodulin，TM)減少、促進PC活化的能力降低，使局部抗凝和纖溶功能降低。同時，VEC產生PAI-1增多和分泌t-PA減少，有利于Fbn在局部沉積。盡管局部纖溶活性無明顯降低，也可能由于微血管內凝血過度亢進，局部纖溶活性不足以發揮作用及時降解和清除生成的Fbn，使之得以沉降。因此，局部抗凝活性降低和纖溶活性絕對或相對低下，是透明微血栓得以形成和保留的又一重要條件。(2)繼發性纖溶功能增強：DIC發展過程中，可同時存在原發性和繼發性纖維蛋白溶解功能增強。繼發性纖維蛋白溶解(secondaryfibrinolysis)是指凝血系統活化時產生某些因子，相繼引起纖溶系統激活的過程。其生理意義在于發揮溶解凝血活化產物Fbn的作用以限制其生成量，維持凝血與纖溶的相對平衡。DIC時繼發性纖溶功能過度增強，在使微血栓溶解的同時，加劇了機體止、凝血功能的障礙而引起出血(詳見下述)，具有病理性作用。繼發性纖溶過度增強也是DIC，尤其是急性DIC的特征之一。
