病歷分析例題――慢性菌痢
發布時間：2014-12-29 共1頁
［病例摘要］
男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診
患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗便有多數白細胞，口服幾次慶 霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健， 無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。
檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。
化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一) 診斷
腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性
(二) 診斷依據
1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、便鏡檢白細胞多數
2.口服慶霉素好轉
3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈
4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球
二、鑒別診斷(5分)
1.阿米巴痢疾
2.潰瘍性結腸炎
3.直腸結腸癌
三、進一步檢查(4分)
1.便致病菌培養+藥敏試驗
2.肛門指診
3.纖維腸鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
2.對癥治療
男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診
患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗便有多數白細胞，口服幾次慶 霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健， 無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。
檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。
化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一) 診斷
腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性
(二) 診斷依據
1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、便鏡檢白細胞多數
2.口服慶霉素好轉
3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈
4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球
二、鑒別診斷(5分)
1.阿米巴痢疾
2.潰瘍性結腸炎
3.直腸結腸癌
三、進一步檢查(4分)
1.便致病菌培養+藥敏試驗
2.肛門指診
3.纖維腸鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
2.對癥治療
