病歷分析例題――高血壓性心臟病
發布時間：2014-12-29 共1頁
［病例摘要］
男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.高血壓性心臟病：心臟擴，心房纖顫，心功能IV級
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)
3.肺部感染
(二)診斷依據
1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
1.冠心病
2.擴張性心肌病
3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全
三、進一步檢查(4分)
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則(3分)
1.病因治療：合理應用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥
3.對癥治療：控制感染等
男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.高血壓性心臟病：心臟擴，心房纖顫，心功能IV級
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)
3.肺部感染
(二)診斷依據
1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
1.冠心病
2.擴張性心肌病
3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全
三、進一步檢查(4分)
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則(3分)
1.病因治療：合理應用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥
3.對癥治療：控制感染等
