病歷分析例題――嬰兒腹瀉度脫水
發布時間：2014-12-29 共1頁
［病例摘要］
男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。
化驗：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,便常規偶見WBC。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度？
4.佝僂病活動期
(二)診斷依據
1.急性起病，發熱，嘔吐，便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點
2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養史
二、鑒別診斷(5分)
1.生理性腹瀉
2.細菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進一步檢查(4分)
1.血電解質和CO2-CP
2.便找病原體(必要時)
四、治療原則(3分)
1.對癥治療
2.液體療法:累積損失補充，繼續及維持補充
3.佝僂病的治療：給維生素D
男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。
化驗：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,便常規偶見WBC。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度？
4.佝僂病活動期
(二)診斷依據
1.急性起病，發熱，嘔吐，便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點
2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養史
二、鑒別診斷(5分)
1.生理性腹瀉
2.細菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進一步檢查(4分)
1.血電解質和CO2-CP
2.便找病原體(必要時)
四、治療原則(3分)
1.對癥治療
2.液體療法:累積損失補充，繼續及維持補充
3.佝僂病的治療：給維生素D
