病歷分析例題――急性重癥胰腺炎
發布時間：2014-12-29 共1頁
病例摘要］
女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性重癥胰腺炎
(二)診斷依據
1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結石史
二、鑒別診斷(5分)
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發作
三、進一步檢查(4分)
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血氣分析、血清正鐵白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)
3.抗生素
4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛
5.必要時手術治療
女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性重癥胰腺炎
(二)診斷依據
1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
4.既往有膽結石史
二、鑒別診斷(5分)
1.潰瘍病急性穿孔
2.急性腸梗阻
3.急性胃炎
4.慢性膽囊炎急性發作
三、進一步檢查(4分)
1.腹部B超和CT掃描
2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血氣分析、血清正鐵白蛋白
5.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)
3.抗生素
4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛
5.必要時手術治療
