病歷分析例題――化膿性腦膜炎
發布時間：2014-12-29 共1頁
［病例摘要］
男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養。
查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化驗：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，便常規(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規：細胞總數：5760×106/L,白細胞數：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性) 4分
(二)診斷依據
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進一步檢查(4分)
1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則(3分)
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質激素 1分
3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等
男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養。
查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化驗：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，便常規(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規：細胞總數：5760×106/L,白細胞數：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性) 4分
(二)診斷依據
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進一步檢查(4分)
1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則(3分)
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質激素 1分
3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等
