病歷分析例題――支氣管肺炎：心力衰竭
發布時間：2014-12-29 共1頁
［病例摘要］
男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產，足月順產，母乳喂養，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。
查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發育正常，營養中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發花，心界不，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)
化驗：血常規：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
(二)診斷依據
1.先有上感表現咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發熱為主要表現
2.查體：口周發紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝,雙下肢水腫
3.化驗血WBC數及中性分葉粒細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原體肺炎
三、進一步檢查(4分)
1.查病原體（細菌培養和血清抗體）
2.血氣分析、X線胸片
3.肝腎功能、血電解質
4.心電圖、超聲心動圖
四、治療原則(3分)
1.病原治療：抗生素
2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解痙
男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產，足月順產，母乳喂養，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。
查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發育正常，營養中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發花，心界不，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)
化驗：血常規：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
(二)診斷依據
1.先有上感表現咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發熱為主要表現
2.查體：口周發紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝,雙下肢水腫
3.化驗血WBC數及中性分葉粒細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原體肺炎
三、進一步檢查(4分)
1.查病原體（細菌培養和血清抗體）
2.血氣分析、X線胸片
3.肝腎功能、血電解質
4.心電圖、超聲心動圖
四、治療原則(3分)
1.病原治療：抗生素
2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解痙
