臨床執業助理醫師輔導精華：彌漫性血管內凝血
發布時間：2014-12-29 共1頁
彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是一種獲得性出血綜合征，是發生在許多疾病中的一種嚴重病理狀態，指在某些因素作用下，血液在微小血管內凝固，導致播散性微血栓形成，消耗大量血小板和凝血因子，并繼發纖維蛋白溶解活性亢進，引起嚴重的微循環機能障礙和止、凝血機能障礙的一類臨床癥候群。臨床以廣泛出血、微血栓形成、休克及溶血為特點。
造成DIC的病因很多。我國以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血病）次之，兩者占病因的2/3。國外則以惡性腫瘤，尤其是有轉移病變的占首位。廣泛組織創傷、體外循環及產科意外也是DIC發病的常見病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以歸納如下：
1.血管內皮損傷和組織創傷
⑴感染：各種嚴重的細菌感染〈如金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等〉均可導致DIC。細菌本身及其毒素均可損傷組織及血管內皮細胞，激活因子Ⅻ激肽釋放酶及緩激肽，由此進一步激活凝血系統，后者還有強烈的舒血管作用，能使血管擴張，血壓下降引起休克。激肽系統對凝血過程有強化作用。補體與凝血、纖溶及血漿激肽系統也有密切關系，也是血栓形成的因素之一。最近發現，白細胞在激活凝血的機理中也占重要地位，它受內毒素影響，可釋放組織因子，與因子Ⅶ合在一起能激活因子X促進凝血。病毒感染〈如流行性出血熱、重癥乙型腦炎等〉、惡性瘧疾、鉤端螺旋體病、立克次體病及立克次體感染也均可引起DIC。其發病的機制與細菌感染大致相似。
⑵抗原-抗體復合物的形成：各種免疫反應及免疫性疾病能損傷血管內皮細胞，激活補體，也能引起血小板聚集及釋放反應，激活凝血機制，如系統性紅斑狼瘡，移植物排斥反應或其他免疫性疾病。
⑶其他：如體溫升高、酸中毒、休克或持續性低血壓、缺氧等均可損傷血管壁內皮細胞。
2.大量促凝物質進入血液循環：常見于產科意外，如羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留等病例。由于羊水、胎盤等釋放的組織因子大量進入血循環，誘發DIC。嚴重創傷也是常見的DIC病因，如嚴重燒傷、廣泛性外科手術、擠壓綜合征、毒蛇咬傷等均可由受損的組織中釋放出大量組織因子進入血液，促發凝血。此外，在癌腫廣泛轉移及組織壞死〈尤其是胰、胃、前列腺及支氣管癌〉，腫瘤細胞含有的組織凝血活性物質，激活外源性凝血系統，產生大量凝血酶而促發凝血。腫瘤細胞中的蛋白酶類物質也可以激活凝血因子，起促凝作用。化療及放療殺滅腫瘤細胞釋出其中促凝物質，DIC更容易發生。
3.大量紅細胞、血小板及白細胞的破壞或損傷：紅細胞及血小板破壞后釋放類似組織因子的磷脂類物質，紅細胞破壞后還釋出紅細胞素，有類似組織凝血活酶活性，血小板破壞后也可釋出一系列促凝活性物質。最近發現中性粒細胞的損傷也是DIC發病機理中重要一環，還可能是形成微血栓的必要條件。中性粒細胞參與DIC的發生可能與因子Ⅻa激活補體的作用有關。補體被激活后可損傷粒細胞，從中釋出蛋白酶類凝血活性物質，促進血液凝固。
4.其他因素
⑴單核巨噬細胞功能受損：可促進DIC的發生。在正常情況下，單核-巨噬細胞系統包括肝臟的枯否細胞能吞噬或清除進入血液中的促凝物質，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內毒素等。急性肝壞死或肝硬化等病有肝功能損害，其吞噬及清除功能減弱，易發生DIC。長期使用大量腎上腺皮質激素容易誘發DIC這與單核-巨噬細胞系統受阻有關。
⑵原健康狀態：患者原來的健康狀態也有重要影響，如妊娠婦女常有高凝傾向，營養不良尤其是糖代謝紊亂，容易發生DIC。
⑶纖維蛋白溶解系統受抑制：如長期大量使用抗纖溶藥物，如6-氨基己酸、止血環酸、對羧基芐胺，可誘發DIC。
還有血流淤滯、體內酸堿不平衡、電解質紊亂和內分泌失調等，均與DIC的發生有關。
當人體受到某些致病因子的作用時，體內凝血系統被激活，血液的凝血活性增高，在微循環內發生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。本征也稱為：①去纖維蛋白綜合征；②消耗性凝血病；③血管內凝血--纖維蛋白溶解綜合征。目前統稱“播散性血管內凝血”。出血的機制是：①血管內廣泛凝血后消耗大量血小板及凝血因子，引起凝血障礙；②纖維蛋白大量降解；③纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物有多方面的抗凝作用；④休克、栓塞、缺氧、酸中毒等使毛細血管受損，通透性增高。
正常人體內有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統。凝血及抗凝，既對立又統一，保持著動態平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產物形成，就迅速被單核--巨噬細胞系統消除，或被血液中的抗凝物質中和。纖溶系統能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。DIC的發生是由于在各種致病因素的作用下，血循環內出現了促動和激活凝血的過程，產生過量的凝血酶。血液的凝固性過高，破壞了體內凝血與抗凝的平衡。其病理變化包括：①全身微血管內有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環障礙、紅細胞機械性損傷及溶血；②當微循環內發生凝血時，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態轉變為低凝狀態；③體內的繼發性纖維蛋白溶解產生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進一步裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白（原）降解產物的抗凝作用可加重出血。除大量出血外，微循環內的血栓可引起微循環阻塞，導致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭.
一、臨床表現
DIC的發病原因雖然不同，但其臨床表現均相似，除原發病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現。DIC分急性、亞急性和慢性三種，其中急性占大多數，常見于革蘭陰性桿菌感染、敗血癥、流行性出血熱、產科意外、急性溶血、輸血血型不合、毒蛇咬傷、廣泛大手術、體外循環、重度擠壓傷及復合創傷，病勢兇險。亞急性DIC見于白血病、各種癌腫及癌轉移或死胎滯留，病情較緩和。慢性者少見，臨床表現可為原發性疾病所掩蓋，容易漏診或誤診，常在尸解中發現，多見于系統性紅斑狼瘡、卵巢癌腫，巨大血管瘤，晚期糖尿病等。
1.出血：出血是急性DIC中最常見的臨床表現之一。其特點是突發的多部位大量出血，僅少數為隱匿性。出血的發生率為80～90%，是本病診斷的重要依據之一。出血部位視原發病變而異，最常見于皮膚，呈一處或多處大片淤斑及血腫。產科意外時有大量陰道流血，手術時則傷口滲血不止或血液不凝固，局部注射可有持續的針孔滲血。急性DIC也可伴有嚴重的胃腸道、肺或泌尿道等出血。暴發性紫癜病例的出血以兩下肢及臀部為主，且伴有皮膚壞死及下肢壞疽慢性DIC的出血不如急性的嚴重，常表現為反復發作的淤斑或血腫，用一般的止血藥無效。少數輕型或早期的DIC可無出血。
2.微血管栓塞癥狀：在少數急性病例中，微血管栓塞可為突出的表現，但多數在較晚期發生。慢性的可有反復發作。臨床表現根據受累的不同部位而異。表淺部位的皮膚栓塞引起干性壞死，出現于指、足趾、鼻、頰及耳部發紺。內臟栓塞以肺及腎臟最為常見。腎小球循環內有廣泛血栓時，可出現急性腎功能衰竭，表現為腰痛、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、甚至無尿及尿毒癥。肺內微循環栓塞可引起急性呼吸功能衰竭，表現為突然發作的呼吸困難、胸悶、發紺等呼吸窘迫綜合征。胃腸道黏膜缺血、壞死引起消化道出血。肝有灶性壞死。腦栓塞者可有頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔大小不等。腦垂體、腎上腺皮質栓塞形成，則發生功能減退。
3.低血壓及休克：多見于急性型，休克的程度不一，與出血量不成比例。常發生于血管內皮損傷所引起的DIC，以革蘭陰性桿菌敗血癥最常見。休克常突然發生，病情迅速惡化，出現昏迷，腎、呼吸及循環功能衰竭。組織損傷及白血病等引起的很少發生休克。休克的發生機理主要由于肝、肺等內臟及周圍小血管栓塞后，導致肺動脈及門靜脈壓力升高，回心血量減少，以致心排血量和組織血流灌注量減少。此外，內源性凝血系統促動時，激活因子Ⅻ，激肽釋放酶原轉變為激肽釋放酶，后者使緩激肽原轉變為緩激肽，引起血管擴張，也是血壓下降的原因。一旦發生休克，又會加重DIC，形成惡性循環。
4.溶血：DIC引起的溶血性貧血常較輕微，早期往往不易察覺。急性發作時表現為寒戰、高熱、黃疸、血紅蛋白尿，紅細胞計數下降，網織紅細胞計數增高，周圍血內有大量紅細胞碎片及盔形、三角形、多角形或球形等各種畸形紅細胞。
二、醫技檢查
DIC的檢查項目繁多，但缺乏特異性、敏感性高而又簡便、快速的方法。有些試驗比較精確，但化費時間太多，難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情發展快，變化大，化驗結果必須及時正確，必要時還要反復檢查，作動態觀察，因為在DIC的不同階段其檢驗的結果不盡相同，由于機體代償功能強弱不同所致。當檢驗結果與臨床表現不一致時，要恰當評價檢驗結果的意義。有時臨床表現可能比陽性的檢驗結果更為重要。DIC的實驗室檢查主要分以下幾種：
1.有關消耗性凝血障礙的檢查
⑴血小板減少：約95%的病例都有血小板減少，一般低于100×109/L。如在動態觀察中發現血小板持續下降，診斷的意義較大。如DIC未經徹底治療，雖經輸鮮血或血小板，血小板計數仍不增加。反之，如血小板數在150×109/L以上，表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發生前已有明顯降低，因此血小板計數無助于DIC的診斷。
⑵凝血酶原時間延長：當外源系統因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產物及抗凝物質增多，凝血酶原時間即明顯延長，陽性率可達90%以上。除非在DIC發生的極早期，凝血酶原時間測定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時間為(12.0±0.1)秒，延長3秒以上則有意義。
⑶纖維蛋白原減少：約在70%左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測定正常，動態觀察就可見到纖維蛋白原有持續減少的傾向，一般低于150mg/dl時，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡便，有實用價值。
⑷其他：如出血時間延長、凝血時間延長、血塊退縮不良、部分凝血時間延長，對診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。
2.有關纖維蛋白溶解亢進的檢查
⑴凝血酶時間延長：纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白（原）降解產物（FDP）增多時，均使凝血酶時間延長，但測定的結果可受到肝素治療的影響。采用連續凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感的指標。
⑵血漿蛇毒致凝時間：用從蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時，凝血時間延長，本方法的優點是不受肝素的影響。
⑶纖維蛋白降解產物的檢查：正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進，間接地反映出DIC。測定的方法很多，包括免疫法Fi試驗（即乳膠顆粒凝集試驗，正常滴度＜1:8），FDP絮狀試驗、放射免疫擴散法、葡萄球菌猬集試驗（正常FDP值為（0.57±0.1）μg/dl，DIC時可高達60μg/dl）、鞣酸比紅細胞間接血凝抑制試驗（正常血清FDP值＜10μg/dl，DIC時超過20μg/dl），酶膜免疫吸附技術等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。
⑷血漿魚精蛋白副凝固試驗（簡稱3P試驗）及乙醇膠試驗：這是反映血漿內可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內凝血時，FDP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結果發生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗。乙醇膠試驗與3P試驗的原理相同，國內資料報告，3P試驗陽性率為72.6%～88.2%，乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結果。相比之下，乙醇膠試驗敏感性差，但較可靠；而3P特異性差，假陽性多，如FDP裂片分子量較小時，3P試驗也可為陰性。最好能把兩者相互參考比較，意義就更大。
⑸優球蛋白溶解時間：優球蛋白是血漿在酸性環境中析出的蛋白成分，其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素，但不含纖維蛋白溶解抑制物，可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應超過2小時。如在2小時內溶解，表示纖維蛋白溶解亢進。纖溶亢進時，纖溶酶原減少，纖溶酶增多，優球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。
3.有關微血管病性的溶血檢查：在血清中可見到畸形紅細胞，如碎裂細胞、盔甲細胞等。血片檢查見破碎及變形的紅細胞比例超過2%時，對DIC的診斷有參考價值。
4.其他：①抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）的含量測定：DIC中，AT Ⅲ大量消耗，早期即有明顯減少，測定結果不受FDP的影響，其測定方法有凝血活性及瓊脂擴散法免疫活性兩種方法。②用51Cr標記血小板或用125I標記纖維蛋白原測定血小板壽命是否縮短。③血小板β球蛋白（β-TG）及血小板第4因子（PF4）含量的測定：血小板聚集時β-TG及PF4可被釋放至血循環中。β-TG及PF4增高反映血管內血小板功能亢進，消耗時則見降低。④纖維蛋白分解產物的測定：當血管內有凝血及凝血酶活性增高時，纖維蛋白原的分解增加，纖維蛋白肽A（FPA）增加。可用放射免疫法測定。在色譜分析中可發現有纖維蛋白單體、雙體及多聚體增加。
三、診斷依據
（一）臨床表現
1.存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。
2.有下列兩項以上臨床表現：①多發性出血傾向；②不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克；③多發性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。
（二）實驗室檢查
1.主要診斷指標有下列3項以上異常：①血小板數低于100×109/L或呈進行性下降(肝病DIC時血小板低于50×109/L)；②血漿纖維蛋白原含量l.5g/L或呈進行性下降，或＞4g/L(肝病DIC時＜1g/L；③3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L(肝病DIC時超過60mg/L)；④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態變化；或活化的部分凝血活酶時間(APTT)縮短或延長10秒以上。
2.疑難、特殊病例應有下列實驗室檢查1項以上異常：①因子Ⅶ:C降低、vWF:Ag升高，Ⅷ:C/vWF:Ag比值降低；②AT-Ⅲ含量及活性降低；③血漿β-三酰甘油(pTG)或血栓素B2(TXB2)升高；④纖維蛋白肽A(FPA)升高，或纖維蛋白原轉換率增速。
四、治療原則
DIC的病情嚴重，病勢兇險，發展迅速，必須積極搶救，否則病情即可發展為不可逆性。原發病與DIC兩者互為因果，治療中必須同時兼顧，嚴密觀察臨床表現及實驗室化驗結果的變化。
1.消除病因及原發病的治療：治療原發病是治療DIC的根本措施，控制原發病的不利因素也有重要意義，例如積極控制感染、清除子宮內死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質紊亂等，也有積極作用。輸血時更應預防溶血反應。在去除病因后，病情可迅速緩解，消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發生和發展。
2.肝素治療：肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）形成復合體，加強ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活，發生抗凝作用。故在肝素治療時，必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過低時，即使給予大量肝素也不易見效。近年來發現肝素也有促進纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關于肝素應用的指征包括：①DIC診斷明確，包括原發病或病因不能控制或去除時，在后者作為DIC的對癥治療；②如已證實發生DIC而準備去除病因時，為防止術中或術后促凝物質進入血循環而加重DIC，也可短期適當使用；③當準備應用纖維蛋白溶解抑制劑或補充凝血物質時，如有促凝物質已在血液中發揮作用，也應先用肝素，后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。對急性DIC，特別是伴有新鮮創口、創面等病情較復雜的病例，肝素的應用要謹慎，如果使用不當，有加重出血的危險；對慢性或亞急性DIC，沒有血管損傷及新鮮創面，使用比較安全。對疑似DIC的病人，例如有DIC的傾向而3P試驗或其他化驗檢查陰性，或3P試驗陽性而無臨床出血癥狀者，可暫不用肝素，待檢查結果及臨床表現明確支持DIC時，即用肝素治療。目前對肝素應用的指征，看法尚無統一，但大多數人認為，凡診斷明確并有用藥指征的，應爭取早用。肝素治療失敗的因素包括：①用藥指征不當，尤其是診斷不甚明確；②用藥時間過晚，病情已成為不可逆性；③體內的ATⅢ耗竭，使肝素不能發揮正常的作用；④劑量掌握不當；⑤酸中毒未糾正，使肝素喪失活性。
有下列情況時，應用肝素要特別謹慎，以免加重出血：①在DIC后期，病理變化已轉為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關系，而不是凝血因子的消耗；②手術創口尚未愈合；③原有嚴重出血如肺結核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等；④有明顯肝腎功能不良者；⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。
肝素的劑量及用法：一般采用中等劑量，每4～6小時靜脈注射50mg或連續靜脈滴注（每小時滴10mg左右）。24小時用量為200～300mg（每100mg＝12500U），每次靜注前需測凝血時間（試管法），使控制在20～30分鐘之間，適當調整肝素劑量，一直用至DIC檢查指標恢復正常。
3.抗血小板凝集藥物：常用者為潘生丁，400～600mg/d，分3次口服，或將100～200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注，每4～6小時重復1次。阿司匹林1.2～1.5g/d，分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液黏滯度，抑制血小板聚集，一般用量為500～1000ml靜脈滴注，主要用于早期DIC，診斷尚未完全肯定者，也可與潘生丁合用。
4.AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應用：實驗證明，AT-Ⅲ下降到一定水平時，即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用，有人認為AT-Ⅲ水平低至正常的50%時，就應補充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000U/d，同時靜脈滴注AT-Ⅲ1500U/d，相當于血漿1500ml的含量。
5.補充血小板及凝血因子：在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時，可為微血栓提供凝血的基質，促進DIC的發展。但如凝血因子過低時，應用肝素可加重出血。應當輸血（最好鮮血）或補充纖維蛋白原，后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl，纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時才有止血作用。
6.抗纖溶藥物的應用：在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護機制，故一般不主張應用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發性纖溶成為出血的主要矛盾時，則可適當應用抗纖溶藥物。這類藥物應在足量肝素治療下應用。只有當已無凝血消耗而主要為繼發性纖溶繼續進行時，方可單獨應用抗纖溶藥物。常用的藥物包括b氨基己酸（6EACA）2～6g/d，靜脈滴注，抗纖溶芳酸（對羧基節胺，簡稱PAMBA）200～400mg/d，或止血環酸（AMCHA）200～500mg/d，用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時可采用抑肽酶，試用劑量為8～10萬U，靜脈注射，好轉后減量，每2小時用1萬U。
7.中醫中藥：常用的為活血化瘀的中藥藥物如復方丹參注射液、肝芎嗪、參附注射液及刺參酸性黏多糖等，對治療DIC中有一定療效。
