臨床執業助理醫師輔導精華：骨髓纖維化
發布時間：2014-12-29 共1頁
骨髓纖維化（myelofibrosis, MF）屬于慢性骨髓增殖性疾病的一種。骨髓中纖維組織彌漫性增生，常伴有髓外造血，以脾臟最為多見，其次為肝臟、淋巴結等。其臨床特點為脾臟顯著增大，外周血以貧血多見，常可見到幼紅、幼粒細胞，幾乎全部患者均可見到淚滴樣紅細胞。骨質硬化，骨髓穿刺困難，常呈干抽。骨髓活檢可證實纖維組織增生。
所謂原發性，即是指確切病因不明。目前認為本病為造血干細胞克隆性異常。克隆性增生的血細胞引起骨髓功能紊亂，血小板衍化生長因子（PDGF）和轉化生長因子β（TGF-β）釋放，刺激原纖維細胞分裂和增殖，導致疾病的發生。
發病年齡一般較大，多見于40歲以上，診斷時的中數年齡為60歲。男女發病率無明顯差別。
一、臨床癥狀
1.癥狀：起病緩慢，多無癥狀或癥狀不典型。最常見者為乏力、食欲不振、體重減輕、左上腹脹痛等。可伴有低熱、多汗、心動過速等。少數患者可出現骨骼疼痛或出血。
2.體征：貧血和脾臟腫大最為多見。面色無華，口唇、結膜蒼白。典型者可為巨脾，質地堅硬、表面光滑、無觸痛。肝及門靜脈血栓形成者，可見腹壁靜脈曲張等門脈高壓體征。
3.并發癥：可合并肝硬化。少數患者因高尿酸血癥并發痛風及腎臟結石。
二、實驗室檢查
1.血常規：正細胞正色素性貧血。成熟紅細胞形態大小不一，常見淚滴形或橢圓形紅細胞，可見幼紅細胞。網織紅細胞通常在0.02～0.05之間。白細胞正常或增多，但一般不超過50×109/L可見少數原始粒及早幼粒細胞。
2.骨髓象：骨質堅硬，多部位穿刺均易出現干抽。早期造血細胞仍可增生，以粒系及巨核系為主。后期增生低下，有時可呈局灶性增生。
3.骨髓活檢：非均勻一致的纖維組織增生，為確診的重要依據。
4.脾穿刺：除淋巴細胞外，粒系、紅系及巨核系均增生，類似骨穿涂片，尤以巨核細胞增多明顯。
5.肝穿刺：與脾穿刺結果相似，特別在肝竇中有巨核細胞及幼稚細胞增生。
6.血液生化：約70%患者中性粒細胞堿性磷酸酶活性升高。血尿酸升高。
7.X線檢查：約半數患者有骨質硬化征象。多累及骨盆、脊柱、長骨近端和肋骨，膝關節以下病變較少見，顱骨僅偶爾累及。骨質密度增高，骨小梁變粗、模糊，并有不規則透亮區，骨干、骨內膜不規則增厚，也可見骨質疏松。
三、診斷依據
1.脾臟明顯腫大。
2.外周血象出現幼稚粒細胞和/或有核紅細胞，有數量不一的淚滴狀紅細胞，病程中可有紅細胞、白細胞及血小板的增多或減少。
3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。
4.脾、肝、淋巴結病理檢查示有造血灶。
5.骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。
上述第5項為必備條件，加其他任何兩項，并能排除繼發性骨髓纖維化者，可診斷本病。
四、容易誤診的疾病
1.慢性粒細胞白血病：本病多有脾大，部分患者就診時可伴有貧血和/或血小板減少。但本病中性粒細胞堿性磷酸酶水平減低，并可查見Ph染色體及BCR-ABL融合基因，可與骨髓纖維化癥鑒別。
2.骨髓增生異常綜合征：可有貧血、血小板減少，伴肝脾腫大等髓外造血表現。但很少出現巨脾，周血中淚滴樣紅細胞少見。骨髓中可見明顯病態造血表現。
3.毛細胞白血病：可有巨脾，伴貧血、感染、出血等表現。骨髓中可見特征性毛細胞，有助于鑒別。
五、治療原則
1.糾正貧血：可給予輸注壓積紅細胞。雄激素可加速幼紅細胞的成熟及釋放，可試用。如合并溶血，可先用較大劑量潑尼松控制溶血，顯效后改為小劑量維持一段時間。
2.化學治療：當白細胞及血小板明顯增多伴有明顯脾大，而骨髓無明顯造血障礙時，可給予小劑量羥基脲或白消安口服。服藥期間注意觀測血象變化。
3.活性維生素D3骨化三醇：有抑制巨核細胞增殖，誘導髓細胞向單核及巨噬細胞轉化作用。可試用，個別病例有效。
4.脾切除：有可能造成肝臟迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，應謹慎。手術指征：①脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以耐受；②藥物無法控制的溶血；③并發食管靜脈曲張破裂出血者。
六、預后
自然病程1～20年。肯定診斷后中位生存期5年。約20%轉變為白血病。主要死因為嚴重貧血、心衰、出血或反復感染。血紅蛋白30×109/L，外周血原始細胞?R1%，為預后不良因素。
