臨床執業助理醫師輔導精華：急進性腎小球腎炎
發布時間：2014-12-29 共1頁
急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多早期出現少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體腎小球腎炎、由多種原因所致一組疾病。包括：①原發性急進性腎小球腎炎；②繼發于全身性疾病(如系統性紅斑狼瘡腎炎)的急進性腎小球腎炎；③由原發性腎小球病(如系膜毛細血管性腎小球腎炎)的基礎上形成廣泛新月體，即病理類型轉化而來的新月體腎小球腎炎。本文著重討論原發性急進性腎小球腎炎(以下簡稱急進性腎炎)。
一、臨床癥狀：
我國以Ⅱ型多見，工型好發于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多。患者可有前驅呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進展。以急性腎炎綜合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮腫、高血壓)，多早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發展成尿毒癥，為其臨床特征。患者常伴有中度貧血。Ⅱ型患者常伴腎病綜合征，Ⅲ型患者常有不明原因的發熱、乏力、關節痛或咯血等系統性血管炎的表現。
二、實驗室檢查
1.免疫學檢查異常：主要有抗GBM抗體陽性(1型)、ANCA陽性(Ill型)。此外，Ⅱ型患者的血循環免疫復合物及冷球蛋白可呈陽性，并可伴血清補體C3降低。
2.B型超聲等影像學檢查：顯示雙腎增大。
3.病理檢查：光鏡下通常以廣泛(50%以上)的腎小球囊腔內有大新月體形成(占據腎小球囊腔50%以上)為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。另外，Ⅱ型常伴有腎小球內皮細胞和系膜細胞增生，Ⅲ型常可見腎小球節段性纖維素樣壞死。
三、診斷依據
1.診斷：凡急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，無論是否已達到少尿性急性腎衰竭，應疑及本病并及時進行腎活檢。若病理證實為新月體腎小球腎炎，根據臨床和實驗室檢查能除外系統性疾病，診斷可成立。
2.分型：免疫病理學檢查是分型的主要依據，l型稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜(GBM)抗原相結合激活補體而致病。IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細血管壁分布；Ⅱ型稱免疫復合物型，因腎小球內循環免疫復合物的沉積或原位免疫復合物形成，激活補體而致病。IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區及毛細血管壁；Ⅲ型為非免疫復合物型，以往認為發病機制與細胞免疫相關。現已證實50%～80%該型患者為腎微血管炎(原發性小血管炎腎損害)，腎可為首發、甚至惟一受累器官或與其他系統損害并存。腎小球內無或僅有微量免疫沉積物。電鏡下可見Ⅱ型電子致密物在系膜區和內皮下沉積，I型和Ⅲ型無電子致密物。近年來，根據患者血清ANCA的檢測又可進一步將本病分為5型：在原l型中約有30%患者發現ANCA呈陽性，被歸為Ⅳ型；在原Ⅲ型中有20%～50%患者的ANCA呈陰性，被歸為V型。
四、容易誤診的疾病
1.急性腎小管壞死：常有明確的腎缺血(如休克、脫水)或使用腎毒性藥物(如腎毒性抗生素)等誘因，臨床上以腎小管損害為主(尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿)，一般無急性腎炎綜合征的表現。
2.急性過敏性間質性腎炎：常有明確的用藥史及藥物過敏反應(低熱、皮疹等)、血和尿嗜酸性粒細胞增加等，可資鑒別，必要時依靠腎活檢確診。
3.梗阻性腎病：患者常突發或急驟出現無尿，但無急性腎炎綜合征表現，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。
4.繼發性急進性腎炎肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)、系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等均可引起新月體。腎小球腎炎，依據系統受累的臨床表現和實驗室特異檢查，鑒別診斷一般不難。
5.原發性腎小球病有的病理改變并無新月體形成，但病變較重和(或)持續，臨床上可呈現急進性腎炎綜合征，如重癥毛細血管內增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需作腎活檢協助診斷。
五、治療原則
包括針對急性免疫介導性炎癥病變的強化治療以及針對腎病變后果(如鈉水潴留、高血壓、尿毒癥及感染等)的對癥治療兩方面。尤其強調在早期做出病因診斷和免疫病理分型的基礎上盡快進行強化治療。
1.強化療法：①強化血漿置換療法：應用血漿置換機分離患者的血漿和血細胞，棄去血漿，以等量正常人的血漿(或血漿白蛋白)和患者血細胞重新輸入體內。通常每日或隔日l次，每次置換血漿2～4L，直到血清抗體(如抗GBM抗體、ANCA)或免疫復合物轉陰、病情好轉，一般需置換約l0次左右。該療法需配合糖皮質激素2～3個月后漸減量，或者用細胞毒藥物，如環磷酰胺口服，以防止在機體大量丟失免疫球蛋白后大量合成而造成反跳。該療法適用于各型急進性腎炎，但主要適用于工型；對于Goodpasture綜合征和原發性小血管炎所致急進性腎炎(IIl型)伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應首選。②甲潑尼龍沖擊伴環磷酰胺治療為強化治療之一。甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環磷酰胺常規口服治療。近年有人用環磷酰胺沖擊療法替代常規口服，其確切優缺點和療效尚待總結。該療法主要適用于Ⅱ、Ⅲ型，工型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時，應注意繼發感染和鈉、水潴留等不良反應。
2.替代治療凡急性腎衰竭已達透析指征者，應及時透析。對強化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉者，則有賴于長期維持透析治療。腎移植應在病情靜止半年(1型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉陰)后進行。
六、預后
患者若能得到及時明確診斷和早期強化治療，預后可得到顯著改善。早期強化治療可使部分患者得到緩解，避免或脫離透析，甚至少數患者腎功能得到完全恢復。若診斷不及時，早期未接受強化治療，患者多于數周至半年內進展至不可逆腎衰竭。影響患者預后的主要因素有：①免疫病理類型：Ⅲ型較好，I型差，Ⅱ型居中；②強化治療是否及時：臨床無少尿，病理尚未顯示廣泛不可逆病變(纖維性新月體、腎小球硬化或間質纖維化)時，即開始治療者預后較好，否則預后差；③老年患者預后相對較差。
本病緩解后的長期轉歸，以逐漸轉為慢性病變并發展為慢性腎衰竭較為常見，故應特別注意采取措施保護殘存腎功能，延緩疾病進展和慢性腎衰竭的發生。部分患者可長期維持緩解。僅少數患者(以Ⅲ型多見)可復發，必要時需重復腎活檢，部分患者強化治療仍可有效。
