臨床執業助理醫師輔導精華：潰瘍性結腸炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）是一種慢性非特異性結腸炎癥，病變主要限于結腸的黏膜層，表現為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠端結腸，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。病程漫長，常反復發作。
潰瘍性結腸炎分布于世界各地，我國本病發病率較國外為低，但近年來本病發病率呈上升趨勢。本病可見于任何年齡，但以20～30歲最多見，男性略多于女性。
潰瘍性結腸炎原因不明。大多數學者認為本病在我國的發病以遺傳因素為背景，感染和環境因素只是啟動腸道免疫和非免疫系統，使腸道黏膜對抗原呈高敏狀態，免疫調節功能紊亂，最終導致腸黏膜細胞慢性炎癥和組織損傷且難以自限，即宿主免疫反應與疾病的發展有密切關系。
一、臨床表現
（一）癥狀
1.腹部癥狀：
⑴血性腹瀉：為最主要的癥狀，糞中含血、膿和黏液。較輕者每日2～4次，嚴重者可達10～30次，糞便呈血水樣。
?、聘雇矗禾弁葱再|常為陣發性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暫時緩解。
?、抢锛焙笾兀阂蛑蹦c炎癥刺激所致。常有骶部不適。
?、绕渌河猩细癸柮洸贿m、噯氣、惡心、嘔吐等。
2.全身癥狀：一般體溫正常，可有輕度貧血。急性期可有發熱。重癥時出現全身毒血癥，水、電解質、維生素、蛋白質等從腸道丟失致體重減輕，體力下降。偶爾出現惡心、嘔吐、納差等。
?。ǘw征
除有發熱、脈速和失水的表現外，左下腹或全腹部常有壓痛，伴有腸鳴音亢進，?？捎|及如硬管狀的降結腸或乙狀結腸，提示腸壁增厚，炎癥加重。如果患者出現腹部膨隆、叩診鼓音，觸診腹肌緊張和壓痛，并伴有發熱、脫水、心動過速與嘔吐，應考慮中毒性巨結腸，應積極搶救治療。輕型病例或在緩解期可無陽性體征。直腸指檢常有觸痛，肛門括約肌腸痙攣，但在急性中毒癥狀較重的患者可松弛。指套染血。
?。ㄈ┎l癥
1.腸道并發癥
⑴中毒性巨結腸：見于急性暴發型，病情極為兇險，多累及橫結腸或全結腸，受累結腸大量充氣致腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失。在結腸擴張基礎上易引起潰瘍穿孔并發急性彌漫性腹膜炎。中毒性巨結腸可能由于鋇劑灌腸（于檢查前腸道準備）、低鉀或應用抗膽堿能藥物或麻醉劑等因素誘發，也可能自發發生。
⑵結腸狹窄和腸梗阻：修復過程中的大量纖維組織形成的瘢痕可引起結腸狹窄和腸梗阻，多見于結腸遠端。
?、墙Y腸息肉：由于反復結腸炎癥刺激，使腸黏膜細胞增生，形成息肉。對炎癥息肉一般不需要摘除，而腺瘤樣息肉一旦確診應摘除。腺瘤與結腸癌有密切關系，對于長期潰瘍性結腸炎發作者須注意有無其他腺瘤或癌的存在。
?、冉Y腸癌：是潰瘍性結腸炎的重要并發癥之一，與潰瘍性結腸炎病變的范圍和時間長短有關，而且惡性程度較高，預后較無結腸炎的癌腫患者差。據估計，病程20年者癌變率約7%，25年7%～14%，35年可高達30%。由于潰瘍性結腸炎患者常將出血或腹瀉視為結腸炎復發，往往明確診斷已較遲。
2.全身并發癥
?、牌つw、黏膜表現：可有結節性紅斑、多型紅斑、口瘡性潰瘍、壞疽性膿皮病等。
⑵ 眼損害：可有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎等。
⑶ 一過性游走性關節痛：偶爾有強直性脊椎炎。
?、雀尾。嚎捎兄靖?、慢性活動性肝炎、壞死后性肝硬化、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等。
?、裳合档谋憩F：可有貧血、血栓性栓塞現象。
?、誓I臟病變：腎盂腎炎和腎石病在本病中發生較多。
⑺兒童患者的生長和發育可受影響。
二、醫技檢查
1.血液檢查：
⑴貧血：常見，主要由失血和缺鐵引起，也可能與溶血有關。急性期常有中性粒細胞增多。
?、聘吣獱顟B：由于血漿Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子的活性增加和纖維蛋白原增加，而且血小板數可明顯升高，常引起血栓性栓塞現象，尤以肺栓塞和內臟血栓形成較為多見。
⑶血清蛋白電泳：嚴重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明顯升高。在緩解期如α2球蛋白增加時，常為復發的信號。本病發作時，如γ球蛋白下降常提示預后不良。白蛋白下降與疾病活動有關。
?、让庖邔W檢查：血清中抗中性粒細胞細胞漿IgG抗體是診斷潰瘍性結腸炎較特異性指標，陽性率約50%～70%，明顯高于正常人群3%～4%，能監測病情和判斷預后。其他炎癥細胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高。
?、善渌涸趪乐夭±?，常有明顯的電解質紊亂，尤以低血鉀為突出，活動期病人血沉常增速。
2.糞便檢查：肉眼檢查常見血、膿和黏液。涂片鏡檢可見紅、白細胞。
3.內鏡檢查：對本病檢查有重要價值，但在急性期重型患者應暫緩進行，以防穿孔，急性期可見黏膜呈細顆粒狀，并有彌漫性充血、水腫、易脆出血、糜爛及多數形狀不規則大小深淺不同的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性滲出物。晚期有腸壁增厚、腸腔狹窄、假息肉形成，甚至癌變。結腸鏡及活組織檢查可明確診斷并確定病變范圍和摘除較大的假性息肉。
4.X線檢查：鋇劑灌腸檢查在早期可見到結腸黏膜紊亂、結腸袋型加深、腸壁痙攣、潰瘍所引起的外廓小刺或鋸齒形陰影；在晚期可見結腸袋形消失，管壁強直呈水管狀，管腔狹窄，結腸縮短，息肉所引起的充盈缺損等。低張氣鋇雙重結腸造影，則可更清晰地顯示病變細節。但急性期及重型患者應暫緩進行，以免穿孔。
三、診斷依據
1.多數發病緩慢，病程呈反復發作。發作間期癥狀緩解。主要癥狀為持續性或間歇性下腹痛或左下腹痛，腹瀉，血便、膿血便或黏液便。急性發病或重癥者有發熱、貧血、消瘦。僅為直腸炎者，癥狀較輕，僅有便血或鮮血黏附便表面，下墜，里急后重，無腹瀉甚至為便秘，或僅表現為腸易激惹綜合征樣癥狀。
2.本病常并發結節性紅斑，關節炎及眼色素層炎等。少數暴發性者可并發中毒性巨結腸。先有血性腹瀉及嚴重腹脹，繼而出現中毒癥狀，表現為：38.5℃以上的發熱，心動過速，昏睡，蒼白，血細胞增多；低血壓，失水，電解質紊亂等。腹部平片顯示結腸明顯擴張，橫徑5～6cm以上。
3.糞便培養無致病菌。常規檢查無阿米巴滋養體。
4.纖維結腸鏡檢查：受累結腸黏膜呈現多發性淺表潰瘍，伴有充血、水腫；腸黏膜外觀粗糙不平，呈現細顆粒狀，組織脆弱易于出血，或可覆蓋有膿性分泌物，似一層薄苔附著；結腸袋往往變平或變鈍，以至紐袋消失，有時可見到多個大小不等的假息肉。
5.X線鋇劑灌腸：黏膜紊亂及（或）有細顆粒變化；多發性淺龕影或小的充盈缺損；腸管縮短、結腸袋消失可呈管狀。
6.具有典型的臨床表現，纖維結腸鏡或X線鋇餐檢查至少有一項特征性改變，并可除外細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結核、克隆病、放射性腸炎等原因明確的結腸炎癥。臨床癥狀不典型，但有典型腸鏡或X線鋇餐檢查表現者，及手術切除或病例標本可見本病的大體或組織學特點者可以確診。
四、容易誤診的疾病
1.血吸蟲?。河信c流行區疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。內鏡下，見到黏膜下黃色顆粒等典型病變，直腸或乙狀結腸黏膜或組織壓片低倍鏡可找到蟲卵。此外，可有肝腫大、脾腫大、血中嗜酸粒細胞增多等其他臨床表現，以及在有效的抗血吸蟲治療后癥狀好轉。
2.慢性細菌性痢疾：常有急性細菌性痢疾史，從糞便、直腸拭子或內鏡檢查時所取得的滲出物進行培養，可分離出痢疾桿菌。
3.結腸癌：X線檢查顯示病變部位有黏膜破壞，腸壁僵硬，充盈缺損，腸腔狹窄等腫瘤征象；直腸指診可能觸及腫塊，內鏡檢查和活組織檢查可予鑒別。
4.腸道激惹綜合征：糞中可有大量黏液，但無膿血。X線和結腸檢查有結腸痙攣等改變。除腸道癥狀外，病人往往有其他明顯的神經性癥狀。
五、治療原則
1.一般治療：強調休息、飲食和營養。對活動期患者應有充分休息，以減少精神和體力負擔，并予流質飲食，待病情好轉后改為富營養少渣飲食。部分患者發病可能與牛乳過敏或不耐受有關，故應詢問有關病史并限制乳制品攝入。重癥或暴發型患者應入院治療，及時糾正水、電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注人血清白蛋白。病情嚴重應禁食，并予完全胃腸外營養治療?；颊叩那榫w對病情會有影響，可予心理治療。
2.藥物治療
?、虐被畻钏嶂苿毫沁拎ぃê喎QSASP）是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達結腸，經腸菌分解為5-氨基水楊酸（簡稱5-ASA）與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結腸內與腸上皮接觸而發揮抗炎作用。其作用機制尚未完全清楚，可能是綜合作用，通過影響花生四烯酸代謝的一個或多個步驟，抑制前列腺素合成；清除氧自由基而減輕炎癥反應；抑制免疫細胞的免疫反應等。該藥適用于輕、中型患者或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。用藥方法4g/d，分4次口服；用藥3～4周病情緩解可減量使用3～4周，然后改為維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。服藥期間必須定期復查血象，一旦出現惡心、嘔吐、皮疹、再生障礙性貧血等不良反應，應改用其他藥物。直接口服5-ASA由于在小腸近段已大部分吸收，在結腸內不能達到有效藥物濃度，近年已研制成5-ASA的特殊制劑，使能達到遠端回腸和結腸發揮藥效，這類制劑有美沙拉嗪，奧沙拉嗪和巴柳氮。
?、铺瞧べ|激素：對急性發作期有較好療效?；咀饔脵C制為非特異性抗炎和抑制免疫反應。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期及急性暴發型患者。一般予口服潑尼松40mg/d；重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松200～300mg/d或地塞米松10mg/d，7～14天后改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后逐漸減量至停藥。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。布地奈德為新型糖皮質激素，主要在腸道局部起作用，故全身不良反應大大減少。
病變局限在直腸、乙狀結腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松100mg、潑尼松龍20mg或地塞米松5mg加生理鹽水100ml作保留灌腸，每天1次，病情好轉后改為每周2～3次，療程1～3個月。也可使用布地奈德灌腸劑2mg/d。
⑶免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤可適用于對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。近年國外報道，對嚴重潰瘍性結腸炎急性發作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例，應用環孢素4mg/(kg.d)靜脈滴注大部分患者可取得暫時緩解而避免急癥手術。
3.手術治療
緊急手術指征：并發大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結腸經積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。擇期手術指征:①并發結腸癌變；②慢性持續型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但糖皮質激素不良反應太大不能耐受者。一般采用全結腸切除加回腸造瘺術。為避免回腸造瘺缺點，近年采用回腸肛門小袋吻合術，既切除全結腸及剝離直腸黏膜和黏膜下層，又保留了肛門排便功能，大大改善了患者的術后生活質量。
本病活動期治療方案的選擇主要根據病情嚴重程度和病變部位，結合治療反應來決定。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療，維持治療的療程未統一，但一般認為至少要維持1～2年。
六、預后
本病一般呈慢性過程，大部分患者反復發作，輕型及長期緩解者預后良好。急性暴發型、有并發癥及年齡超過60歲者預后不良，但近年由于治療水平提高，病死率已明顯下降。慢性持續性活動或反復發作頻繁，預后較差，但如能合理選擇手術治療，亦可望恢復。病程漫長者癌變危險性增加，應注意隨訪。
