臨床執業助理醫師輔導精華：急性化膿性膽管炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
急性化膿性膽管炎(acute suppurative cholangitis)是膽總管或肝內主要膽管由于結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因造成完全性膽道梗阻和急性化膿性感染所致。梗阻部位以上膽管擴張，管腔內壓力增高，充滿膿性膽汁；感染多為革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見，大量細菌及其產生的內毒素潴留在肝臟內，部分可進入血循環內造成感染性休克。本病病死率甚高，應積極搶救治療。
該病病因病理如下：在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染，膽管黏膜充血水腫，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內的壓力不斷增高，梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內小膽管及其周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死，可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由于膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環，造成菌血癥和敗血癥。少數還可發生肺部膿性栓塞。在后期，可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發生，即使手術解除了膽管高壓，但在肝實質和膽管仍會留下損害，這也是本癥的嚴重性的所在。
一、臨床表現
1.癥狀
⑴起病常急驟，突然發生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續性。繼而發生寒戰和弛張型高熱，體溫可超過40℃。
⑵常伴惡心和嘔吐。
⑶多數病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴重性可不一致。
⑷近半數病人出現煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經系統抑制表現，同時常有血壓下降現象。往往提示病人已發生敗血癥和感染性休克，是病情危重的一種表現。
2.體征：體溫升高，脈率增快可超過120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和肝臟。
二、診斷依據
1.可有反復膽道感染發作史。
2.發病急，上腹持續性疼痛，可陣發性加重，伴有寒顫高熱、惡心嘔吐，繼而出現黃疸等癥狀。
3.脈搏細速，低血壓，或中毒性休克，神志恍惚，嗜睡甚至昏迷。
4.右上腹部、劍突下明顯壓痛及肌緊張，可有反跳痛，肝腫大并有觸痛、叩擊痛，可有膽囊腫大、觸痛，腹脹明顯。
5.血白細胞及中性粒細胞計數明顯增高。并可出現毒性顆粒。血清膽紅素(尤其是直接反應膽紅素)明顯增高，尿膽紅素明顯升高，堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現。血培養常有細菌生長。
6.影像學檢查提示膽管擴張，內有結石、腫瘤、寄生蟲等征象。
7.術中探查膽管內有高壓的膿性液體，細菌培養陽性。
三、治療原則
1.手術治療：對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術。手術死亡率仍高達25%～30%。手術方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側，在梗阻遠側的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內的病變。
2.非手術治療：疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先采用非手術方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩定和控制感染。而另25%病人，對非手術治療無效，并由單純性膽管炎發展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療方法如下：
⑴解痙鎮痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次。
⑵胃腸減壓術的應用。
⑶大劑量廣譜抗生素的聯合應用。雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。
⑷抗休克治療，如有休克須應積極抗休克治療。如非手術治療后12～24小時病情無明顯改善，應即進行手術。即使休克不易糾正，也應爭取手術引流。
