臨床執業助理醫師輔導精華：急性出血性壞死性腸炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
急性出血性壞死性腸炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis）是與C型產氣莢膜芽孢桿菌感染有聯系的一種急性腸炎，其主要臨床表現為腹痛、腹瀉、便血、發熱、嘔吐和腹脹，嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發癥。本病農村的發病率顯著高于城市，在全年皆可發生，尤其多見于夏秋兩季，兒童和青少年發病較成人多見，男女之比為1.7:1，年齡分布為8～82歲，其中15歲以下兒童占60.5%。
本病曾有兩次大流行，一次發生于二戰后的德國，另一次發生于非洲巴布亞新幾內亞，起因都是由于吃了未煮熟或變質的肉類。
細菌培養和生化檢測表明：本病的發病與感染產生B毒素的Welchii桿菌(C型產氣莢膜芽孢桿菌)有關，還與發病者腸腔內蛋白酶濃度低下，以及主食甘薯、大豆粉中所含耐熱性胰蛋白酶抑制因子有關，亦與飲食習慣從多吃蔬菜轉變為多吃肉食，并進食沾染有Welchii桿菌的肉類有關。
一、臨床表現
1.癥狀
⑴病史：起病急，發病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養不良為誘發因素。
⑵腹痛：起病急驟，突然出現腹痛，也常可為最先癥狀，多在臍周。病初常表現為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發性絞痛，其后逐漸轉為全腹持續性痛并有陣發性加劇。
⑶腹瀉便血：腹痛發生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽性而無便血；嚴重者一天出血量可達數百毫升。腹瀉和便血時間短者僅1～2天，長者可達1月余，且可呈間歇發作，或反復多次發作。腹瀉嚴重者可出現脫水和代謝性酸中毒等。
⑷惡心嘔吐：常與腹痛、腹瀉同時發生。嘔吐物可為黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。
⑸全身癥狀：起病后即可出現全身不適，軟弱和發熱等全身癥狀。發熱一般在38～39℃，少數可達41～42℃，但發熱多于4～7天漸退，持續2周以上者少見。
2.體征：相對較少。有時可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進，而后可減弱或消失。
3.并發癥：嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。
二、醫技檢查
1.血常規：周圍血白細胞增多，甚至高達40×109/L以上，以中性粒細胞增多為主，常有核左移。紅細胞及血紅蛋白常降低。
2.糞便檢查：外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸系膜。可有少量或中等量膿細胞。
3.X線檢查：腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結腸細菌侵入所引起，或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。
三、診斷依據
1.青少年突發劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。可有腹瀉和大量血便，色暗紅或鮮紅，有特殊腥臭氣味。
2.全身癥狀：發病后l～2d可有寒戰，高熱，白細胞計數中度升高，感染性休克。
3.隨病情發展，腹部可有程度不同壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜炎征象或有腸梗阻表現。
4.上述表現在不同病例有所不同，臨床可分為四型：血便型、腹膜炎型、中毒型及腸梗阻型。
5.X線腹部透視及攝片可見局限性小腸脹氣和氣液平面以及小腸壁增厚、黏膜不規則改變。
6.術中可見小腸呈節段性急性炎癥并與正常腸管分界明顯。可發展為壞死、穿孔，也可為斑片狀病灶。
7.病理檢查證實。
四、容易誤診的疾病
1.克羅恩病：起病相對緩慢。主要癥狀為腹痛、低熱、偶爾亦有腹瀉，多無血便。治療中病況時輕時重，愈后亦有再次發病之可能。血常規檢查白細胞常增高，但無核左移。X線鋇灌腸造影呈“鵝卵石”現象。
2.中毒性菌痢：為膿血便，便血量多不大，患者有里急后重感，便中可培養出痢疾桿菌。
3.腸套疊：多見于男性兒童，成人多為繼發，主要以腸梗阻及血便為主要表現，3/4的病人有腹部包塊，且化驗檢查血象不高，X線鋇灌腸見有“杯口”狀陰影。
4.急性胰腺炎：多無腹瀉及血便，腹痛多位于上腹部，血、尿淀粉酶升高，腹腔若有滲出液，測其淀粉酶含量及胰腺CT檢查即可確診。
五、治療原則
本病治療以非手術療法為主，加強全身支持療法、糾正水電解質紊亂、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發癥。必要時才予手術治療。
1.非手術治療
⑴一般治療：休息、禁食，腹痛、便血和發熱期應完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時方可進流質飲食，以后逐漸加量。禁食期間應靜脈輸入高營養液，如10%葡萄糖、復方氨基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導致疾病復發，但過遲恢復進食又可能影響營養狀況，延遲康復。腹脹和嘔吐嚴重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。
⑵糾正水電解質紊亂：本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補液量約80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液約占2/3～3/4，生理鹽水約占1/3～1/4，并加適量氯化鉀。
⑶抗休克：迅速補充有效循環血容量。除補充晶體溶液外，應適當輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。
⑷抗生素：控制腸道內感染，減輕臨床癥狀，常用的抗生素有：氨基芐青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、慶大霉素（16～24萬u/d）、卡那霉素（1g/d）、舒氨西林（6g/d）、復達欣（4g/d）或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯合應用。
⑸腎上腺皮質激素：可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發腸穿孔之危險。一般應用不超過3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由靜脈滴入。
⑹對癥療法：嚴重腹痛者可予杜冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮靜藥或予物理降溫。
⑺抗毒血清：采用welchii桿菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。
2.外科手術治療
⑴腸穿孔。
⑵嚴重腸壞死，腹腔內有膿性或血性滲液。
⑶反復大量腸出血，并發出血性休克。
⑷腸梗阻、腸麻痹。
⑸不能排除其他急需手術治療的急腹癥：①腸管內無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環；②病變嚴重而局限者可作腸段切除并吻合；③腸壞死或腸穿孔者，可做腸段切除、穿孔修補或腸外置術。
六、預后
本病病死率直接與敗血癥、DIC、腹水、極低體重兒有關，一般為20%～40%。手術后的短腸綜合征、吸收不良綜合征等不多見。長期隨訪術后患兒的生長發育營養狀態均較好，營養不良的發生率亦不高。
