臨床執業助理醫師輔導精華：結核性腹膜炎
發布時間：2011-08-26 共1頁
結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。在我國，本病患病率雖比解放初期有明顯減少，但仍不少見。本病可見于任何年齡，以中青年最多見，女性較多見，男女之比約為l:2。
本病由結核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發于肺結核或體內其他部位結核病，本病患者中相當一部分可同時發現結核原發病灶。結核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶。少數病例由血行播散引起，常可發現活動性肺結核(原發感染或粟粒性肺結核)、關節、骨、睪丸結核，并可伴結核性多漿膜炎、結核性腦膜炎等。
根據病理解剖特點，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。
一、臨床表現
結核性腹膜炎的臨床表現因病理類型及機體反應性的不同而異。一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現；有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅從和本病無關的腹部疾病在手術進入腹腔時，才被意外發現。
1.癥狀
1.1 發熱：熱型以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型肺結核、干酪樣肺炎等嚴重結核病的患者。后期有營養不良，表現為消瘦、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等。
1.2 腹痛：早期腹痛不明顯，以后可出現持續性隱痛或鈍痛，也可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活動性腸結核、腸系膜淋巴結結核或盆腔結核有關。當并發不完全性腸梗阻時，有陣發性絞痛。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巴結結核或腹腔內其他結核的干酪樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。
1.3 腹瀉：一般每日2～4次，糞便多呈糊樣。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結核或干酪樣壞死病變引起的腸管內瘺等引起。有時腹瀉與便秘交替出現，可能是神經反射導致腸功能失調所致。
1.4 腹脹、腹水：患者常有腹脹感，可由結核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。結核性腹膜炎的腹水以少量至中量多見，少量腹水在臨床檢查中不易察出，因此必須認真檢查。
1.5 腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平,有時呈結節感，活動度小。
2.體征：腹部觸診呈腹壁柔韌感，有時稱為揉面感，主要由于腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的表現，是結核性腹膜炎的常見體征；腹部壓痛一般輕微；少數壓痛嚴重，且有反跳痛，常見于干酪型結核性腹膜炎。
3.并發癥：以腸梗阻為常見，多發生在粘連型。腸瘺一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成。
二、醫技檢查：
1.血常規以及紅細胞沉降率（血沉）：患者有輕度至中度貧血，白細胞計數多正常，有腹腔結核病灶急性擴散或在干酪型患者，白細胞計數可增高。病變活動時血沉增快，病變趨于靜止時逐漸正常。
2.結核菌素(PPD)試驗：PPD試驗呈強陽性有助本病診斷，但陰性不能排除本病。
3.腹水檢查：對鑒別腹水性質有重要價值。腹水常為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數為淡血色，偶見乳糜性，比重一般超過l.018，蛋白質含量在30g/L。白細胞計數在500×106/L以上，以淋巴細胞和單核細胞為主。但有時因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化的患者，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面資料進行分析。為判斷腹水的性質可增加腹水檢查項目。如果腹水葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示細菌感染；腹水腺苷脫氨酶活性增高時，可能是結核性腹膜炎。本病的腹水普通細菌培養結果應為陰性，結核分枝桿菌培養的陽性率很低，腹水動物接種陽性率則可達50%以上，但費時較長。腹水細胞學檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規檢查。
4.腹部B型：超聲檢查少量腹水需靠B型超聲檢查發現，并可提示穿刺抽腹水的準確位置。對腹部包塊性質鑒別有一定幫助。
5.X線檢查：腹部X線平片檢查有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核。胃腸X線鋇餐檢查可發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病診斷有輔助價值。
6.腹腔鏡檢查：對診斷有困難者具確診價值。適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙。活組織檢查有確診價值。腹膜粘連是腹腔鏡檢查的禁忌證。
三、診斷依據
1.多數發病緩慢。有發熱、消瘦、盜汗、腹瀉、腹脹、腹痛、食欲不振，有時腹瀉與便秘交替。常有肺結核病史。
2.腹壁有典型的柔韌感及壓痛。部分患者有少或中量滲出性腹水，多不伴有移動性濁音。部分患者可觸及大小不一、邊緣不整、表面不平的腫塊，壓痛明顯。
3.腹水為滲出性，少數呈混濁狀或血性，偶見乳糜樣。腹水檢查無瘤細胞。結核桿菌聚合酶鏈反應陽性。
4.血沉增快。結核菌素(PPD)皮膚試驗陽性。
5.CT檢查可見有高密度腹水影。腹腔內不規則軟組織腫塊。腸系膜淋巴結腫大或伴鈣化。網膜或系膜增厚呈星芒狀或大餅狀。但以上表現缺乏特異性，某些腹腔良性或惡性腫瘤亦有類似表現。
具備以上的第1、2及3的典型臨床表現，或臨床表現雖不典型但3、4及4項陽性，且可除外腹膜腔內腫瘤或轉移癌，并經嚴格的抗癆治療效果明顯者可臨床診斷。腹膜組織經病理學檢查證實者可確診。
四、容易誤診的疾病
1.腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等：臨床不時會見到腫瘤原發灶相當隱蔽而已有廣泛腹膜轉移的病例，此時與結核性腹水鑒別有相當困難。腹水細胞學檢查如果方法得當，陽性率相當高且假陽性少，如腹水找到癌細胞，腹膜轉移癌可確診。可同時通過B超、CT、內鏡等檢查尋找原發癌灶(一般以肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫常見)。原發性肝癌或肝轉移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時，腹水細胞學檢查為陰性，此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發灶。對腹水細胞學檢查未找到癌細胞而結核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。必要時可行診斷性抗結核治療。
2.肝硬化腹水合并結核性腹膜炎：因結核性腹膜炎的臨床表現不典型且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發性細菌性腹膜炎鑒別。如患者腹水以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，特別是有結核病史、接觸史或伴其他器官結核病灶，應注意肝硬化合并結核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。
3.其他疾病引起的腹水：如結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。
4.以腹部包塊為主要表現者：應與腹部腫瘤及克羅恩(Crohn)病等鑒別。
5.以發熱為主要表現者：結核性腹膜炎有時以發熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發熱的其他疾病鑒別。
6.以急性腹痛為主要表現者：結核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發生急性腹痛，此時應與常見外科急腹癥鑒別。注意詢問結核病史、尋找腹膜外結核病灶、分析有否結核毒血癥等，有可能避免誤診。
五、治療原則
本病治療的關鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療，以達到早日康復、避免復發和防止并發癥的目的。注意休息和營養，以調整全身情況和增強抗病能力是重要的輔助治療措施。
1.抗結核藥物：治療抗結核化學藥物的選擇、用法、療程詳見肺結核。在結核性腹膜炎的應用中應注意：對一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，患者可能會自行停藥，而導致復發，故必須強調全程規則治療；對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度，病變不易控制，故應加強抗結核化療的聯合應用，并適當延長抗結核的療程。
2.如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀
3.手術治療： 手術適應證包括：①并發完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經內科治療而未見好轉者；②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉者；③腸瘺經抗結核化療與加強營養而未能閉合者；④本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查。
