臨床執業助理醫師輔導精華：結腸憩室
發布時間：2011-08-26 共1頁
結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分為真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系黏膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發于腸腔內壓力的增高，迫使黏膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。
獲得性結腸憩室病在西方國家存在于相當多的人群中，但此病的真正流行率尚難以測定。放射線檢查的資料過高估計了流行率，因為檢查的對象都是有胃腸道癥狀的患者。反之，尸解資料過低估計了流行率，因為結腸的小憩室在死后檢查時極易被遺漏。45歲以上的人中發生獲得性結腸憩室約有5%～10%，＞85歲者中則增至2/3人存在此病。總之，不論真正的數目如何，在尸解和鋇灌腸X線檢查獲得性結腸憩室均隨年齡上升而增多。
獲得性結腸憩室病以女性居多，男女之比為2:3。就診時的平均年齡為61.8歲，92%以上在50歲以上。96%患者乙狀結腸受侵；65.5%患者乙狀結腸為唯一受侵部位。約有一半患者就診前癥狀時限＜1月。病變較廣泛的癥狀時限比病變較局限者短，在最初住院的患者中，65%內科治療，35%需手術治療。在內科治療成功的病例中又有26%需進一步處理。90%以上的患者為初次發病5年內。第二次發作者的死亡率為初次發作者的2倍。而且不論內科治療或外科治療，癥狀持續或復發都是常見的。
一、臨床表現
1.結腸憩室病：約有80%結腸憩室病的患者并無癥狀，如果最終被發現的話，只是在做鋇灌腸X線攝片或內窺鏡檢查時意外發現。與憩室有關的癥狀，實際上是其并發癥——急性憩室炎和出血的癥狀，在無并發癥結腸憩室病患者中的癥狀如偶發性腹痛、便秘、腹瀉等，是由于伴隨的動力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時左下腹可有輕度觸痛，有時左結腸可觸及如一硬的管狀結構。雖有腹痛，因無感染，故無發熱和白細胞增高。在鋇灌腸攝片中除見有憩室外，尚可見有切段性腸痙攣和肌肉增厚，導致腸腔狹窄，并呈鋸齒狀。
2.急性憩室炎：急性發作時有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個下腹部。患者常有便秘或排便頻數，或同一患者二者兼有，排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產生尿頻、尿急。根據炎癥部位和嚴重性還可伴惡心和嘔吐。體檢時有低熱，輕度腹脹，左下腹觸痛，以及左下腹或盆腔腫塊，糞便中有隱血，少數糞便中肉眼有血，但在有憩室周圍炎存在時罕有發生大出血者，此外，還有輕至中度白細胞增高。
急性憩室炎是結腸憩室病中最常見的并發癥，可發生在結腸的任何部位，包括直腸。在西方國家中，乙狀結腸是最常見的部位，而在日本和中國，則以右側結腸較為常見。在已知有憩室病的患者中，約有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的發作。右側結腸的憩室可能是全結腸憩室發展過程中的一部分，是涉及右側結腸少數憩室的一個孤立的過程，或者更常見的是一個孤立的單個真正的憩室。在中年患者中右側憩室炎往往酷似急性闌尾炎。
3.急性憩室炎并發膿腫：急性憩室炎最常見的并發癥是發生膿腫或蜂窩組織炎，可以位于腸系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或陰囊。直腸指檢時可觸及一具觸痛的腫塊，憩室引起的膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。
4.急性憩室炎并發彌漫性腹膜炎：當一個局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后，可造成化膿性或糞性腹膜炎。大多數這類患者表現為急腹癥和不同程度的膿毒性休克。化膿性腹膜炎的死亡率為6%，而糞性腹膜炎的死亡率則高達35%。
5.急性憩室炎伴瘺管形成：在所有急性憩室炎的患者中約有2%發生瘺管，但在最終為憩室病進行手術的患者中則有20%存在瘺管。內瘺可能來自相鄰器官與病變炎癥結腸和鄰接的腸系膜粘著，可有或無膿腫存在。隨著炎癥過程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘著的空腔臟器，從而形成瘺管。由于膿腫得到了有效的引流，這一結果常可免除急癥手術。約有8%患者將發生多發性瘺管，男性比女性更多出現多發性瘺管，推測是由于女性子宮成為隔開乙狀結腸與其他空腔臟器的屏障，大多數發生憩室性結腸膀胱瘺或結腸陰道瘺的患者先前曾做子宮切除術。憩室炎引起的瘺管可侵犯許多器官，大多數結腸皮膚瘺——外瘺的患者多發生在為憩室病做腸切除后出現吻合口并發癥——吻合口漏所致。
6.急性憩室炎并發腸梗阻：國外在大腸梗阻中由憩室病引起者約占10%，國內憩室病引起完全性結腸梗阻者不多見，但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見的。
二、診斷依據
正確的診斷對判斷病情和決定治療方針是極為重要的一個環節。某些憩室炎癥狀和體征輕微的患者可以在門診條件中治療成功，但另一些表現為急性威脅生命的病情者則需急癥復蘇和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反復檢查患者。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平臥位X線攝片。當所有典型的癥狀和征象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常并不明確，在最初的臨床檢查后對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前做出正確診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。
有三項檢查對確定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性并發癥是有助的，這就是內鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況內鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可做內鏡檢查但不應充氣。
鋇灌腸可急癥用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這將引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎癥過程消退后7～10天做鋇灌腸來明確診斷。如果需要比較急的做出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。
CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。
憩室性結腸膀胱瘺最好是通過CT掃描確定診斷，約90%以上患者可明確診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘺管部位顯示局灶性炎癥過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。
腹部平片可顯示繼發于乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。
三、治療原則
1.內科治療：急性憩室炎無并發癥時可先采用內科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧桿菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎患者中并無地位。大多數病例經內科治療其癥狀將迅速減輕。
2.手術指征：目前認為需要手術處理的情況可分為兩大類，一類為無并發癥憩室病患者：另一類則為憩室病引起各種并發癥，綜合起來，對具有下列情況者應予手術治療：①急性憩室炎初次發做對內科治療無反應者；②急性復發性憩室炎，即使第一次發作時經內科治療獲滿意效果，但當復發時應考慮做選擇性切除術；③＜50歲曾有一次急性憩室炎發作并經內科治療獲得成功的病例，應行選擇性手術以免以后急癥手術；④由于免疫缺陷的患者發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應，因此是一致命的疾病，發生穿孔、破裂入游離腹腔者極常見，為此對以往有一次急性憩室炎發作的患者當需要進行長期免疫抑制治療前，應先做選擇性切除手術解除憩室炎復發以致發生各種并發癥的危險；⑤急性憩室炎并發膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并發瘺管形成者；⑧急性憩室炎并發結腸梗阻者。
3.手術治療
⑴選擇性手術的病例，術前應做全面檢查和充分準備，包括腸道清潔和抗生素準備。由于乙狀結腸是最常受侵部位，故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除范圍上是有爭議的，必須確定合適的近切端與遠切端，結腸應充分游離，并保證吻合段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認為將吻合口做在直腸上可明顯降低憩室炎的復發。并非所有結腸憩室都需切除，但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由于先前炎癥，結腸漿膜面總有改變，結腸系膜有浸潤，有助于識別。但即使在滿意的切除后，許多患者原先存在的憩室又會增大，憩室病會發展，約有7%～15%又會復發急性憩室炎。在內科治療的患者和進行手術的患者中，一定時間后癥狀復發的比率是相同的。
因為對內科治療無反應而進行切除手術的患者，術前可能不適宜做腸道清潔準備。在這種情況下可選做Hartmann手術，或采用術中近端結腸灌洗清潔后一期端端吻合，不做結腸造口。近年來的發展趨勢，更傾向選做一期吻合術。甚至膿腔切除后一期吻合，不做糞便轉流。
⑵為憩室病的急性炎性并發癥進行手術時，首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些患者可能需從靜脈中給予應激劑量的類固醇激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素，有可能需暫時性結腸造口或回腸造口，對此在術前應向患者及其家屬說明，使之有思想準備。此外，由于急性炎癥反應，輸尿管常可受累，在急癥手術中誤傷機率極大，為此宜常規手術前做膀胱鏡檢查，放置輸尿管導管做支撐。急癥手術患者宜取膀胱截石位，經中線剖腹切口進行探查，探查目的是確定診斷，判斷腹腔炎癥情況，了解腸道準備是否充分，以及有無其他病變。據Colcock報道，可高達25%患者術前診斷為憩室炎伴膿腫或瘺管，結果發現為穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目標和范圍就將改變。為此，Haghes等（1963）將憩室病的炎性并發癥分為4類：①局限性腹膜炎；②局限性結腸周圍或盆腔膿腫；③結腸周圍或盆腔膿腫穿破后的彌漫性腹膜炎；④繼發于結腸游離穿孔的彌漫性腹膜炎。以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結腸周圍或腸系膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③彌漫性化膿性腹膜炎；④彌漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛采用。1983年Killingback提出了一個更為復雜和精細的分類。
憩室病伴并發癥者最好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高于切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的，但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質，表示腸道準備滿意，或手術中通過灌洗能達到這一要求；②腸壁無水腫；③擬吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較局限、并不太嚴重；⑤手術醫師對患者全身情況以及有無其他特殊危險因素的了解。近年來之所以熱衷于一期吻合，主要原因在于曾患彌漫性腹膜炎并施行Hartmann術的患者重建腸道連續的困難。
至于二期手術可有兩種選擇，一是Hartmann式遠端縫閉，近端結腸造口，二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術時，一般適用這一術式。另一種是一期吻合，輔助性近端結腸造口或回腸造口或結腸內繞道術，一般適用于因非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術，而因其他因素不宜一期吻合者。
