臨床執業助理醫師輔導精華：結腸癌
發布時間：2011-08-26 共1頁
自大腸黏膜上皮起源的惡性腫瘤稱為大腸癌，包括結腸癌(carcinoma of colon)與直腸癌，病變位于肛門者，又稱肛門癌。大腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌、食管癌。癌腫部位最常發生于直腸和乙狀結腸，約占77.8%，其次為盲腸及升結腸，再次為降結腸、肝曲及脾曲。大腸癌生長較慢，轉移較晚，且大多數發生在肛管、直腸及直腸乙狀結腸交界處。近年來大腸癌有上升趨勢。男性大腸癌的發病率明顯高于女性，約為1.6:1。
我國大腸癌發病年齡以40～50歲居多，30歲以下者占11%～13%，比國外提早10～15歲。
大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認為主要是環境因素與遺傳因素綜合作用的結果，特別是飲食因素的密切關系。一般認為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關因素，這已為大量流行病學和動物實驗所證明。
一、臨床癥狀
1.癥狀
⑴便血：大腸癌早期病變僅限于黏膜，可無癥狀，或僅有排便習慣改變。當腫瘤生長到一定程度時，即可出現便血。部分病人由于癌灶位于右半結腸或靠近回盲部，且血液在腸道內停留時間較長，也可出現類似于上消化道出血形成的柏油樣便。對有血便或持續的大便潛血陽性病人，應首先考慮到有大腸腫瘤的可能，并應做進一步的相關檢查。
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?、桥疟懔晳T改變。
⑷腹痛和腹脹：疼痛的性質可分為隱痛、鈍痛與絞痛。
2.體征
⑴貧血與消瘦：隨病程進展，病人可出現慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發熱，甚至出現惡液質。與便血、攝入不足以及消耗過多有關。
?、聘共堪鼔K：腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現之一。其發生率為47%～80%。是右半結腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80%左右；左半結腸癌約占20%～40%。
?、侵蹦c腫瘤可在直腸腔內觸及表面不光滑、質脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染。
3.不同部位腫瘤的特殊表現
?、庞野虢Y腸癌：右半結腸癌常表現出腹部腫塊、貧血、腹痛、全身乏力與消瘦等癥狀。腹痛亦是右半結腸癌患者就診的主要癥狀之一。便血與貧血是右半結腸癌的較常見的癥狀。
?、谱蟀虢Y腸癌：便血是左半結腸癌最常見的癥狀，約占75%。常表現為糞便表面帶有暗紅色血，易被患者發現而引起重視。也可出現黏液便或黏液膿血便。
?、侵蹦c癌：便血是直腸癌患者最常見的癥狀，多呈鮮血或暗紅色血液，與大便不相混淆，大量出血者則罕見。排便習慣改變亦是直腸癌患者的主要臨床癥狀之一。主要表現為大便次數的增多，每日數次至十數次，多者甚至每日數十次，每次僅排少量的血液及黏液便，多伴持續性肛門墜脹感及排便不盡感。大便常變細、變形，甚至有排便困難及便閉。
?、雀毓馨┖透亻T癌：出血和疼痛是肛管癌、肛門癌的主要表現。肛門癌的瘤體在早期即可侵及神經引起疼痛，尤其在排便時，疼痛明顯加劇，患者因此而恐懼排便，造成便秘。
4.并發癥
⑴腸梗阻：腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內容物通過障礙，而導致機械性腸梗阻。
⑵腸穿孔：臨床有典型的急腹癥表現，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷。
⑶出血：急性大出血是大腸癌較少見的并發癥。
二、醫技檢查
1.腸肛門指檢：簡單易行，一般可發現距肛門7～8cm之內的直腸內腫瘤，若囑病人屏氣增加腹壓，則可達到更高的部位。肛指檢查對于了解病變程度，選擇手術方式具有重要意義。直腸指檢目前仍是直腸癌手術前一般檢查中最基本和最重要的檢查方法。
2.大便隱血試驗：此方法簡便易行，可作為大腸癌普查初篩的方法。一般可采用聯苯胺法試驗，有條件者可應用免疫學方法以提高正確率。
3.血清癌胚抗原（CEA）檢查：CEA檢查不具有特異性的診斷價值，具有一定的假陽性和假陰性，不適合作為普查或早期診斷，但對估計預后、監察療效和復發方面具有一定幫助。
4.內鏡檢查：對原因不明的便血和大便潛血持續陽性而疑有結腸腫瘤者，或疑有結腸息肉或X線發現有息肉需要進一步鑒別良性或惡性者，作鏡檢能幫助診斷，確定病變范圍或取組織病檢。
5.結腸氣鋇X線雙重對比造影：息肉型結腸癌可呈現向腔內隆起邊緣不規則的充盈缺損陰影；浸潤型腸癌呈現腸壁增厚，僵硬和局限性狹窄，狹窄表面有不規則破壞；潰瘍結腸癌可見邊緣不規則充盈缺損的龕影，受累腸段呈局限性僵硬。
6.CT檢查：能幫助了解腫瘤對腸管浸潤的程度及有無局部淋巴結或遠處轉移。
7.細胞學檢查：大腸癌脫落細胞檢查常用直腸沖洗法、腸鏡直視下刷取、線網氣囊擦取和肛門直腸病灶處指檢涂片等方法。臨床采用較多的是腸鏡直接涂片檢查，診斷符合率高。
三、診斷依據
1.早期有大便習慣改變或腹瀉、便秘交替，并有腹脹、腹部隱痛等非特異癥狀；隨后上述癥狀持續或加重或同時有血便、黏液(膿血)便、結腸梗阻以及消瘦、貧血、體重減輕等。
2.晚期病人，腹部可捫及腫物。
3.隱血、腸鏡(乙狀結腸鏡或纖維腸鏡)序貫檢查，發現隱血陽性以及結腸有潰瘍、狹窄等；鋇灌腸見結腸有充盈缺損、黏膜破壞、腸管僵硬、狹窄或梗阻征象。
4.活組織病檢確診。
四、容易誤診的疾病
1.腸阿米巴?。杭毙云诒憩F為腹痛、腹瀉、大便量增多，呈紫紅或暗紅色的糊狀，伴腥臭。慢性期可因肉芽組織增生過多，而形成局限性包塊，臨床上易誤診為結腸癌。
2.腸結核：分為兩型。潰瘍型主要表現為右下腹痛、臍周痛或全腹痛，呈隱痛狀，常伴有腹瀉。增生型腸結核早期僅有輕度腹脹、腹瀉和腹部隱痛，當發生不完全性腸梗阻時，則有腸絞痛、嘔吐等腸梗阻的癥狀。X線檢查、糞便結核桿菌檢查、纖維結腸鏡檢查等對診斷有幫助。
3.血吸蟲?。菏怯裳x引起的寄生蟲病。輕者無自覺癥狀。重者常腹痛、腹瀉和黏液血便，并有不同程度貧血、消瘦、營養不良、肝脾腫大。晚期病人出現肝硬化、腹水及門靜脈高壓癥。
4.慢性細菌性痢疾：腸道癥狀遷延不愈，時輕、時重，糞便可帶黏液、或膿血便，有時腹瀉與便秘交替出現，糞便鏡檢有較多白、紅細胞，培養可檢出志賀桿菌。
5.直腸結腸脂肪瘤：以腹痛，便血，大便習慣改變，腸梗阻，腸套疊為主要表現。X線鋇灌腸檢查，脂肪瘤造成的充盈缺損很不穩定，隨外壓或排空而改變其形態，其他腫瘤均無此特點。術中或病理檢查可確診。
6.平滑肌肉瘤：直腸結腸的平滑肌肉瘤可表現為便血、貧血、疼痛、腫塊或腸梗阻，缺乏特異性診斷，以手術治療為主，預后差。
五、治療原則
1.外科治療：大腸癌的唯一根治方法是癌腫的早期切除。對有廣泛癌轉移者，如病變腸段已不能切除，則應進行捷徑、造瘺等姑息手術。
2.經結腸鏡治療：結腸腺瘤癌變和黏膜內的早期癌可經結腸鏡用高頻電凝切除。切除后的息肉回收作病理檢查，如癌未累及基底部則可認為治療完成；如累及根部，需追加手術，徹底切除有癌組織的部分。
對晚期結、直腸癌形成腸梗阻，患者一般情況差不能手術者，可用激光打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。
3.化學藥物治療：大腸癌對化學藥物一般不很敏感，是一種輔助療法。早期癌根治后一般不需化療。氟尿嘧啶(5-FU)至今仍是大腸癌化療的首選藥物，常與其他化療藥聯合應用。
4.射頻治療：用于直腸癌，術前放療可提高手術切除率和降低術后復發率；術后放療僅用于手術未達根治或術后局部復發者。但放療有發生放射性直腸炎的危險。
5.術后腸鏡隨訪：鑒于術后可發生第二處原發大腸癌，術中可能漏掉同時存在的第二處癌，故主張在術后3～6個月即行首次結腸鏡檢查。
六、預后
由于對大腸腫瘤的認識逐步加深，通過內窺鏡、X線檢查等，對大腸癌及癌前病變檢出率較高，從而可以達到早期發現、早期診斷，并通過手術根治性切除取得滿意的療效。影響預后的因素主要取決于腫瘤的生物學特性和病理類型。另外，年輕患者大多預后較差，有癥狀者較無癥狀者預后差，有下消化道出血、腸梗阻、腸穿孔等并發癥者預后差。女性患者較男性患者預后為好。腫瘤的大小、部位、形狀及活動度等也對預后有一定影響。
