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　　男，30歲，墜樓造成第一腰椎骨折和截癱，由家人長(zhǎng)期護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)不良，后發(fā)生骶骨部褥瘡而入院治療。

　　11．患者發(fā)生骶骨部褥瘡最可能的原因是

　　A．重度營(yíng)養(yǎng)不良

　　B．護(hù)理不當(dāng)

　　C．長(zhǎng)期臥床

　　D．繼發(fā)感染

　　E．截癱延誤治療

　　12．入院查體:褥瘡?fù)庥^創(chuàng)口小，約4cm×6cm，潛行性囊腔約15cm×10cm，有臭味，最合理的治療方案是

　　A．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，定期換藥引流

　　B．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，徹底清創(chuàng)，制定游離植皮方案

　　C．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)引流，培養(yǎng)肉芽縮小創(chuàng)面

　　D．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)引流，培養(yǎng)肉芽，準(zhǔn)備皮瓣修補(bǔ)術(shù)

　　E．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，抗感染，徹底清創(chuàng)，盡快做皮瓣修補(bǔ)術(shù)

　　13．手術(shù)前數(shù)周必須首先注意以下哪項(xiàng)

　　A．探查創(chuàng)面，設(shè)計(jì)手術(shù)方案

　　B．定期清創(chuàng)引流

　　C．糾正病人的負(fù)氮平衡

　　D．選擇血供充分的皮瓣，設(shè)計(jì)手術(shù)方案

　　E．以上都不正確

　　14．關(guān)于患者進(jìn)行骶骨部褥瘡手術(shù)，以下哪項(xiàng)不正確

　　A．切除潰瘍基底部，包括間生組織

　　B．鑿去骨骼隆起部分，但應(yīng)保留骶骨關(guān)節(jié)

　　C．供皮瓣區(qū)創(chuàng)面中厚皮片移植

　　D．創(chuàng)口一側(cè)設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，蒂向腰部

　　E．創(chuàng)口兩側(cè)各做一橋狀皮瓣向中央推移

　　15．關(guān)于術(shù)后護(hù)理，以下哪一項(xiàng)不正確

　　A．患者置于俯臥位或側(cè)臥位

　　B．放置引流防止無(wú)效腔形成

　　C．不必加壓包扎以防止皮瓣壞死

　　D．控制1周內(nèi)不排便

　　E．留置尿管

 

　　正確答案:11．B；12．D；13．C；14．B；15．C

 

　　四、案例分析題：以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干個(gè)提問(wèn)，請(qǐng)根據(jù)題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個(gè)或多個(gè)，根據(jù)選項(xiàng)的重要性而得分權(quán)重不同，選對(duì)正確答案得分，選錯(cuò)答案扣分，直至扣至本問(wèn)得分為0(注：案例分析題答題在機(jī)考中不可逆，即答完一問(wèn)后不能返回修改)。

 

　?。?6-21題共用題干）

　　男性，30歲。高處墜落造成腰椎骨折致截癱1年。因長(zhǎng)期臥床發(fā)生骶尾部及大腿褥瘡。查體：精神較差，消瘦，貧血貌。骶尾部潰瘍創(chuàng)面呈橢圓形，面積9cm×6cm大小，潰爛狀，基底為肉芽創(chuàng)面，滲出物較多，骶骨部分骨質(zhì)外露，創(chuàng)周皮膚發(fā)暗變硬。左大腿股骨大轉(zhuǎn)子處有一3cm×3cm潰瘍創(chuàng)面，肉芽組織水腫老化，滲出物不多。

　　16．根據(jù)患者情況，目前需要作哪些檢查

　　A．三大常規(guī)檢查

　　B．血生化、肝腎功能

　　C．盆腔CT

　　D．創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

　　E．局部血管造影

　　F．X線胸片

　　17．治療方案應(yīng)采取

　　A．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡

　　B．局部清創(chuàng)換藥，理療

　　C．立即手術(shù)治療

　　D．下肢功能鍛煉

　　E．局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

　　F．抗感染

　　18．經(jīng)全身支持治療、抗感染、局部換藥等處理后，創(chuàng)面較新鮮干凈，分泌物減少，準(zhǔn)備采取骶部清創(chuàng)手術(shù)。下列手術(shù)方案中，不正確的是

　　A．清除潰瘍基底部壞死組織以及潰瘍周緣部分發(fā)黑的間生組織

　　B．鑿去外露骨骼的隆起部分，深入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)

　　C．清創(chuàng)后用刃厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面

　　D．創(chuàng)面直接拉攏縫合

　　E．需保持皮瓣一定的厚度，必要時(shí)應(yīng)用肌皮瓣修復(fù)

　　F．皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)形成的皺褶需手術(shù)展平

　　19．采用臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部創(chuàng)面時(shí)，有利的條件是

　　A．臀大肌肌皮瓣組織量豐厚，血供好，抗感染力強(qiáng)

　　B．臀大肌肌皮瓣的血供來(lái)源主要于臀下動(dòng)脈淺支

　　C．臀大肌受臀下神經(jīng)支配

　　D．臀上動(dòng)脈的體表投影在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線

　　E．髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線中下1／3交界處為臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔處，可作為肌皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)

　　F．肌皮瓣供區(qū)必須行游離植皮覆蓋

　　20．手術(shù)后的注意事項(xiàng)是

　　A．雙下肢制動(dòng)

　　B．觀察皮瓣血運(yùn)

　　C．應(yīng)用擴(kuò)血管及改善微循環(huán)藥物

　　D．局部引流

　　E．加強(qiáng)抗感染

　　F．繼續(xù)全身支持治療

　　21．術(shù)后第2天，檢查發(fā)現(xiàn)皮瓣局部顏色發(fā)暗，淤血腫脹明顯，皮瓣下有較多血凝塊。此時(shí)，應(yīng)采取的處理措施是

　　A．拆除遠(yuǎn)端部分縫線，清除皮瓣下積血

　　B．清創(chuàng)并行游離皮膚移植

　　C．再行其他皮瓣轉(zhuǎn)移

　　D．遠(yuǎn)紅外線治療

　　E．高壓氧

　　F．如淤血不能改善，將皮瓣放回原位

 

　　正確答案:16．ABDF；17．ABF；18．BCDF；19．ACD；20．BCDEF；21．ADEF解題思路：1.患者截癱后長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，除常規(guī)檢查外，還需作創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可為選擇敏感抗生素提供依據(jù)。而CT檢查和血管造影檢查對(duì)于評(píng)價(jià)患者全身情況和局部病情，以及治療決策無(wú)價(jià)值。

　　2.患者全身及創(chuàng)面條件較差，宜先改善全身和局部情況后，再考慮手術(shù)。

　　3.褥瘡創(chuàng)面不僅要清除壞死組織，周緣的間生組織因活力較差，影響創(chuàng)面愈合，也應(yīng)手術(shù)切除。褥瘡創(chuàng)面游離植皮不能存活，直接拉攏縫合張力較大，也不能愈合，需用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)形成的皺褶應(yīng)二期再手術(shù)展平，以保證此次手術(shù)皮瓣的血供。

　　4.臀大肌肌皮瓣的血供主要來(lái)源于臀上動(dòng)脈淺支，在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，供養(yǎng)中上部臀大肌、髂嵴后部及鄰近的皮膚，并有分支與臀下動(dòng)脈吻合，并受臀下神經(jīng)支配。臀上動(dòng)脈的體表投影在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線，臀上動(dòng)脈出梨狀肌上孔處在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線的中上1／3，肌皮瓣供區(qū)小于8cm可直接拉攏縫合。

　　5.術(shù)后最重要的是觀察皮瓣血運(yùn)，加強(qiáng)引流，應(yīng)用抗生素與改善微循環(huán)的藥物。

　　6:A、D、E、F該現(xiàn)象為皮瓣下血腫及回流受阻，局部淤血，需清除血腫并改善回流，必要時(shí)將皮瓣放回原位待二期手術(shù)。局部理療和高壓氧可改善微循環(huán)，促進(jìn)皮瓣血運(yùn)。