感染與傳染病學 麻疹
發布時間：2014-12-29 共2頁
【病理改變】
麻疹的特征性病理變化是廣泛的細胞融合形成多核巨細胞，即一種稱Warthin-Finkeldey巨細胞，其大小不一（15～100μm），內含數十至百余個核，核內外均有嗜酸性包涵體，尤以胞漿內為多，電鏡下包涵體內有排列整齊的病毒核殼體。此種巨細胞廣泛存在于全身網狀內皮組織內，如淋巴結、扁桃體、胸腺等處；另一種稱上皮巨細胞，主要存在于呼吸道上皮，也具有核內外嗜酸性包涵體。這種巨細胞常可從上皮表面脫落，故可在分泌物中找到。
除全身淋巴組織增生外，呼吸道病變也甚為突出，自鼻咽至氣管、支氣管、細支氣管粘膜腫脹、充血、淋巴細胞浸潤，可找到上皮多核巨細胞，管腔內充滿炎性滲出物。肺呈間質性肺炎，肺泡壁細胞增生、浸潤、水腫，出現多核巨細胞等，嚴重者可形成麻疹巨細胞肺炎。繼發細菌感染則呈大片支氣管肺炎。皮疹切片可見真皮層毛細血管內皮細胞增生、水腫、單核細胞浸潤、血漿和紅細胞滲出等，引起色素斑，繼而表皮細胞變性，有多核巨細胞、細胞間水腫，形成空泡、壞死，而后角化脫屑。口腔麻疹粘膜斑（Koplik＇s spots）的病變與皮疹相似，有粘膜及粘膜下水腫，但多核巨細胞數目更多，含核也較多，水腫重于炎癥。并發腦炎者腦組織可有充血、水腫、血管周圍炎性浸潤，甚至有脫髓鞘改變。嚴重病例肝、心、腎也可伴混濁腫脹及脂肪變性。
【流行病學】
（一）傳染源 麻疹傳染性極強，人類為唯一自然宿主。急性患者為本病最重要的傳染源。一般認為無癥狀感染者及麻疹病毒攜帶者數量少，傳染性很低。
（二）傳播途徑和方式 主要經呼吸道傳播，從潛伏期末到出疹期初，患者口、鼻、咽及眼部粘膜分泌物中含大量病毒，患者講話、咳嗽、打嚏時，病毒可藉飛沫小滴散布到周圍空氣中，經鼻咽部或眼結合膜侵入易感者，密切接觸者也可藉手的污染而傳播。本病的傳染期一般為出疹前5日至出疹后5日，有潛伏期第七日起已具傳染性，但以潛伏期末到出疹后1、2日傳染性最強。患者若并發肺炎，傳染性可延長至出疹后10日。經衣服、用具等間接傳染者甚少。
（三）易感者 凡未患過麻疹或未接受過麻疹疫苗者均為易感者。初生兒大多已自母體經胎盤獲得被動免疫抗體。這種免疫力可維持4～6個月，以后逐漸下降，至9個月時抗體水平已測不出，但認為15個月之前此種免疫力仍可干擾接種麻疹活疫苗的效果。因此，在普種疫苗之前，我國麻疹發病年齡以6個月至5歲為高；但自廣泛接種疫苗后，發病年齡有推遲現象。據上海資料，6個月至5歲及5～9歲兩組各占40%，華北有報告14～23歲發病者占67%（1985年），美國1977年報告青少年占25%.如母親未患過麻疹，新生兒也可得麻疹。
（四）流行情況 麻疹一般呈地區性流行，在未普種疫苗的地區，當易感者累積至40%以上時，在人群集中的大城市中可發生大流行，約每2～3年流行一次，而人口分散交通不便的農村、邊區、山區則間隔時間較長。麻疹的傳染性很強，與患者共同生活的易感者（同一家庭或托幼機構中）幾乎90%可受感染。發病季節以冬、春為多，但一年四季均可見。男女之間無差別。患病后可獲持久免疫力，很少第二次患病。
全球普遍推廣麻疹活疫苗后麻疹流行情況有以下變化。
1.發病率大幅度下降流行高峰削平 我國解放前發病率約5000/10萬，1958年1000/10萬，1965年全國普種疫苗后發病率逐年下降，1988年降至8.9/10萬，美國1963年起普種疫苗發病率1982年降至0.7/10萬。隨著發病率下降流行高峰也明顯削平，發病以散發和局部流行為多。
2.流行間隔延長而不明顯 普種疫苗前流行間隔與人口密度有關，易感人群積累至一定人口%，即可發生流行，城市1～3年一次，農村2～6年一次。普種疫苗后這種流行間歇規律不明顯，流行間歇延長。
3.發病年齡后移 普種疫苗前發病者98%為10歲以下兒童，尤以0～4歲為多，占80%左右，普種疫苗后1992～1993年廣西某地流行0～4歲僅占18.0%，5歲以上兒童與青少年占80%以上，國外流行情況也如此，疫苗普種前發病以10歲以下兒童為多，美國普種疫苗后1987年患者57%為9～19歲青少年。
4.流行中病例臨床表現以輕癥不典型者增多，普種疫苗后流行時患者以輕型為多，重癥大大減少，并發癥也甚少見，病死率顯著下降。流行過后有5%～15%的人群無麻疹史而抗體上升，認為種疫苗后血凝抑制抗體≥1∶16基本不會感染麻疹，隨抗體水平下降隱性感染率上升。1987年浙江某縣報告，抗體在1∶8者隱性感染14.3%，1∶4者32.7%，1∶2者升至83.3%.
【臨床表現】
潛伏期較規則，約10±2天，有被動免疫者可延至20～28天。在潛伏期末可有低熱。典型兒童麻疹可分以下三期。
（一）前驅期 從發病到出疹約3～5日。主要癥狀有發熱及上呼吸道卡他癥狀，一般發熱低到中等度，亦有突發高熱伴驚厥者。流鼻涕、刺激性干咳、眼結膜充血、流淚、畏光等日漸加重，精神不振、厭食、肺部可聞到干啰音。幼兒常有嘔吐、腹瀉，在軟腭、硬腭弓可出現一過性紅色細小內疹。在起病第2～3日可于雙側近臼齒頰粘膜處出現細砂樣灰白色小點，繞以紅暈，稱麻疹粘膜斑（Koplik＇s spots）為本病早期特征。粘膜斑可逐漸增多，互相融合，也可見于下唇內側及牙齦粘膜，偶見于上腭，一般維持16～18小時，有時延至1～2日，大多于出疹后1～2日內消失。
（二）出疹期 起病約3～5日后，全身癥狀及上呼吸道癥狀加劇，體溫可高達40℃，精神萎靡、嗜睡、厭食。首先于耳后發際出現皮疹，迅速發展到面頸部，一日內自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，約2～3日內遍及手心、足底，此時頭面部皮疹已可開始隱退。皮疹約2～3mm大小，初呈淡紅色，散在，后漸密集呈鮮紅色，進而轉為暗紅色，疹間皮膚正常。出疹時全身淋巴結、肝、脾可腫大，肺部可聞干粗啰音。
（三）恢復期 皮疹出齊后按出疹順序隱退，留有棕色色素斑，伴糠麩樣脫屑，約存在2～3周。隨皮疹隱退全身中毒癥狀減輕，熱退，精神、食欲好轉，咳嗽改善而痊愈。整個病程約10～14天。
非典型麻疹有以下幾類：
1.輕型 多見于具有一定免疫力者，如5～6個月以下小兒；近期接受過免疫制劑或輸過血或接種過疫苗者。全身及呼吸道癥狀均輕。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也無口腔粘膜斑。病程短。
2.無皮疹型 在免疫低下患者如患白血病、惡性腫瘤、先天免疫低下者，或應用免疫抑制劑者，當患麻疹時可不出現皮疹、粘膜斑，要依據流行病學及實驗診斷。有人認為成年后某些疾病如免疫反應性疾病、皮脂性皮膚病、骨和軟骨變性疾病及腫瘤等，與童年時無疹性麻疹病毒感染有關。
3.重型 多見于免疫力低下者，如營養不良或其他疾病，或并發肺炎、心血管功能不全等患者。高熱、中毒癥狀重，常出現循環心力衰竭及中樞神經系統癥狀，氣促、心率快、發紺、嗜睡、昏迷、驚厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隱。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，，伴內臟出血，稱出血性麻疹，預后差。
4.新生兒麻疹 胎兒出生前幾天母患麻疹，出生的新生兒可患麻疹，有卡他癥狀，發熱及密集的皮疹。
5.成人麻疹 對麻疹病毒無免疫力的成人如患麻疹，一般臨床癥狀較重，但并發癥較少。孕婦患麻疹可發生流產、早產或死胎，新生兒可患麻疹。1982年國外一次成人麻疹暴發流行，由血凝抑制試驗證實，其臨床特點為：①表現胃腸道癥狀，腹瀉、嘔吐、腹痛較多；②伴肌痛、背痛、關節痛者相當多；③86%患者出現肝功能損害；④Koplik氏斑存在時間長，約3～5天；⑤僅訴眼痛而少畏光。
6.異型麻疹或稱非典型麻疹綜合征（atpical measles syndrome）多發生在接種滅活麻疹疫苗以后6月～6年，再接觸自然麻疹患者，或接種麻疹滅活疫苗時發生本癥。偶見于曾接受減毒活疫苗者。急起高熱，伴頭痛、肌痛、嘔吐、干咳、中毒癥狀重而卡他癥狀少，罕見粘膜斑。起病2～3日后皮疹首發于四肢，向心擴散，大多限于下半身，開始為黃紅色斑丘疹，后出現瘀點、水泡、蕁麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并發肺炎、胸腔積液、肺內陰影可持續數月至1～2年。恢復期病程第10日即可測得極高的麻疹補體結合抗體和血凝抑制抗體，滴度可達到＞1∶1280.至今未從這類病人分離到麻疹病毒，似也無傳染性。大多認為其發病機理是因滅活疫苗只引起機體HI上升而未引起抗F蛋白的抗體所致。此系一種對麻疹病毒的超敏反應。
【并發癥】
年幼體弱，營養不良及免疫力低下者，患麻疹后極易發生并發癥，常見的如下。
（一）肺炎 除麻疹病毒本身可引起巨細胞肺炎外，在病程各期尚易并發繼發性肺炎，以出疹期為多見。病原常為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒。并發肺炎時全身癥狀加重，體溫持續升高，出現氣促、鼻翼扇動、發紺、肺部有中、小濕啰音。常并發膿胸、膿氣胸、心肌炎、心衰及循環衰竭等。若病程遷延不愈，可引起支氣管擴張癥。嚴重肺炎為麻疹死亡的主要原因。
（二）喉炎 麻疹患者常伴有輕度喉炎，出現聲音嘶啞，有刺激性干咳。重癥喉炎多系合并細菌或其他病毒感染，則有聲嘶加劇。咳嗽犬吠樣，出現喉梗阻現象，缺氧、青紫、吸氣性呼吸困難，吸氣時三凹征明顯。如不及時處理，進行氣管插管或氣管切開術，則可迅速發展至三度喉梗阻而窒息致死。
（三）心肌炎、心功能不全 重癥麻疹因高熱、中毒癥狀嚴重，可影響心肌功能，尤其在營養不良小兒及并發肺炎時。臨床表現為氣促缺氧明顯，四肢冷、發紺、心率快、心音弱、肝臟增大。心電圖顯示T波和ST段改變及低電壓。病毒重危。
（四）腦炎 麻疹并發中樞神經系統病變較其他出疹性疾病為多，發病率約1‰～2‰。多發生于出疹后2～5天，偶見于前驅期，也可在出疹后2～3周發病。早期可能由麻疹病毒直接引起，而晚期發生者多有腦組織髓鞘病變，可能與免疫反應有關。常出現高熱、肢體癱瘓及呼吸衰竭。腦膜刺激征陽性，腦脊液中細胞數增至50～500/mm3，以單核細胞為多，蛋白質稍增，糖正常，病情大多危重，可留有強直性癱瘓、智力障礙、失明等后遺癥。
亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）此為一種麻疹遠期并發癥，屬亞急性進行性腦炎，發病率約在1～4/百萬。病理變化主要為腦組織退行性病變，在切片中可見麻疹病毒抗原，伴嗜酸性包涵體，并可分離到麻疹病毒。血液與腦脊液中麻疹抗體極度增高（高于急性麻疹患者10～40倍），且持續不降。患者大多在幼年時患過麻疹，故認為本病可能系麻疹病毒長期隱伏于腦組織中，產生缺失M膜蛋白的有缺陷的病毒顆粒所致，從而引起腦部進行性退化病變。故目前認為這是一種類麻疹病毒（measleslike virus）或麻疹有關病毒（measles related virus）所引起的亞急性或慢性腦炎。潛伏期約2～17年，發病年齡以5～15歲兒童為多，多發于男孩。起病隱匿，病初僅表現為行為異常或智力減退、睡眠障礙、情緒煩躁，數周或數月中病情加重，出現特征性肌痙攣、智力異常、視聽障礙、語言不清、共濟失調或局部強直性癱瘓，病情發展直至神志昏迷，呈去大腦強直狀態。總病程約一年余，可短至半年，長達6～7年。最后死于營養不良、惡病質及繼發感染。腦脊液丙種球蛋白及抗體水平劇度增高為其特點，血液及細胞數正常，腦電圖呈不規則高電壓慢波。
（五）其他 尚可并發口腔炎、中耳炎、乳突炎，大多為細菌繼發感染。常因慢性腹瀉、照顧不當、忌口等引起營養不良及各種維生素缺乏癥。原有結核病灶者可擴散惡化，發生粟粒性結核或結核性腦膜炎。麻疹后也易發生百日咳、水痘等感染。
【輔助檢查】
（一）周圍血象 出疹期白細胞計數常降至4000～6000/mm3，尤以中性粒細胞下降為多。
（二）分泌物涂片檢查多核巨細胞 鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，顯微鏡下可見脫落的上皮多核巨細胞。在出疹前后1～2天即可陽性，比麻疹粘膜斑出現早，對早期診斷有幫助。
（三）病毒學檢查 應用熒光標記特異抗體檢測鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮細胞或白細胞內找到麻疹抗原，陽性有診斷價值。早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。恢復期血清血凝抑制及補體結合抗體有4倍以上增高或發病1個月后抗體滴度大于1∶60，均有助診斷。特異性IgM測定也有早期診斷價值。
【預防】
提高人群免疫力是預防麻疹的關鍵，故對易感人群實施計劃免疫十分重要。如發現麻疹病人，則應采取綜合措施防止傳播和流行。
（一）自動免疫 易感者都應接種麻疹減毒活疫苗。初種年齡不宜小于8個月，因恐來自母體的抗體中和疫苗病毒，使之失效。我國目前定于8個月時初種，4歲時加強一次。國外主張在15個月時初次接種更為保險，并認為在1歲以內接種者，應于1年后加強一次。疫苗應保存在2～10℃暗處，每次皮下注射0.2ml，1次即可。各年齡劑量相同，于麻疹流行季節前一個月接種最好。易感者在接觸麻疹病人后2日內，若應急接種麻疹疫苗，仍可防止發病或減輕病情。流行時易感者80%接種了疫苗，可于2周內控制流行。接種疫苗后反應輕微，5～14日后可有低熱數日，偶見稀疏淡紅皮疹。
有發熱和急、慢性疾病者，應暫緩自動免疫；有過敏體質、活動性結核、惡性腫瘤、白血病及應用免疫抑制劑或放射治療和先天性免疫缺陷者，不應接種麻疹減毒活疫苗；凡8周內接受過輸血或血制品及被動免疫制劑，以及4周內接受其他病毒減毒活疫苗者均應推遲接種，以免影響效果。
接種麻疹減毒活疫苗后血清抗體都有上升，陽性率可達95%～98%，最早于12天血液中即可出現血凝抑制等抗體，1個月時達高峰，抗體效價在1∶16～1∶128.2～6個月后漸降，一般仍維持一定水平。部分接種者4～6年后可全部消失，故復種年齡可在4～6歲時。嬰兒主動免疫覆蓋率達到90%以上時，可形成無病區。
有些國家將麻疹疫苗與風疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗同時接種，不影響其免疫效果。
（二）被動免疫 年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人，5天內進行被動免疫可免于發病，5～9天內進行則僅能減輕病情。可肌注丙種球蛋白（10%）0.2ml/kg，或胎盤球蛋白0.5～1.0ml/kg，或成人血漿20～30ml.被動免疫力僅能維持3～4周，3周后又接觸麻疹患者需再注射。
（三）綜合預防措施 發現麻疹病人應立即作疫情報告，并招待呼吸道隔離至疹后5天，有并發癥者延至10天。凡接觸患者的易感兒應檢疫3周，并根據情況給予自動免疫或被動免疫，接受免疫制劑者，應延長檢疫至4周。在麻疹流行期間，應大力宣傳患者不出門，醫藥送上門，易感兒不患門，集體機構加強晨間檢查，對可疑者應隔離觀察。
【預后】
麻疹的預后與患者免疫力強弱關系甚為密切，年幼體弱，患營養不良，佝僂病或其他疾病者，特別是細胞免疫功能低下者病情較重，常遷延不愈，易有并發癥。護理不當、治療不及時也常加重病情，而早期診斷，及早采用自動免疫或被動免疫，有助于減輕病情。
