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　　一、病史采集

　　簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，厭食、腹脹一個(gè)月，雙下肢水腫一周。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案:

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律、情緒變化等。(1分) 學(xué)易網(wǎng)收集整理

　　2.腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無(wú)腹痛、腹瀉等。(2分)

　　3.下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重?其余部位水腫情況。(2分)

　　4.伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸，有無(wú)心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等。 (3分)

　　5.發(fā)病以來(lái)的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查所見(jiàn)及結(jié)果，應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲(chóng)病、胃腸疾病及膽道病史。(2分)

　　(三)問(wèn)診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺(jué)問(wèn)診思路清晰。(1分)

　　二、病歷分析——右肱骨髁上骨折

　　女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡(10歲以下)

　　2.典型受傷機(jī)制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

　　4.肘后三角關(guān)系正常

　　二、鑒別診斷(5分)

　　肘關(guān)節(jié)后脫位

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則(3分)

　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周