第一部分 病歷采集與病例分析（第二單元病例分析1）（七）
發布時間：2011-10-18 共1頁
2.重型阿弗他潰瘍應與癌性潰瘍、結核性潰瘍和創傷性潰瘍相鑒別
表1—2—1 重型阿弗他潰瘍應與癌性潰瘍、結核性潰瘍和創傷性潰瘍的鑒別
[治療原則]
1.局部治療 以消炎、止痛、促進潰瘍愈合為主要原則。
（1）消炎類藥物 藥膜、軟膏、含漱液、含片、散劑、超聲霧化劑等。
（2）止痛類藥物 0.5％鹽酸達克羅寧液、1％普魯卡因、2％利多卡因等。
（3）腐蝕性藥物 10％硝酸銀、50％三氯醋酸、95％酒精、8％氯化鋅等。
（4）局部封閉 適于經久不愈或疼痛明顯的潰瘍。潰瘍下局部浸潤，每周1-2次
（5）理療 有減少滲出促進愈合的作用。
2.全身治療 以對因治療、控制癥狀、減少復發、促進愈合為主要原則。臨床可酌情使用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑、免疫增強劑或中醫藥等進行治療。
3.預防 尋找誘因，避免刺激，調整情緒。
[病例分析]
某患者，女，26歲。口內潰瘍劇痛2天就診。
檢查：下唇及舌前部可見小米粒大小的淺表潰瘍十余個，潰瘍中心微凹，周圍紅暈，散在分布。雙側頜下淋巴結腫痛。問診得知，患者以往類似發作每年均有多次，但潰瘍數目較本次少，且不治自愈。據此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。
1.診斷 皰疹樣阿弗他潰瘍。
診斷依據：潰瘍淺表，具有典型的“紅、黃、凹、痛、小”阿弗他潰瘍臨床特征；數目多達十余個，呈散在分布；具有復發性和自限性等。
2.治療計劃
（1）局部治療 以消炎、止痛、促進潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0.5％鹽酸達克羅寧液等藥物進行治療。
（2）全身治療 以對因治療、控制癥狀、減少復發、促進愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質激素進行治療。
[思考題]
1.試述輕型阿弗他潰瘍的診斷要點。
2.試述重型阿弗他潰瘍的診斷要點。
3.試述皰疹樣阿弗他潰瘍的診斷要點。
4.試述皰疹樣阿弗他潰湯與原發性皰疹性口炎的鑒別要點。
5，試述重型阿弗他潰瘍與癌性潰瘍、結核性潰瘍和創傷性潰瘍的鑒別要點。
6.試述復發性潰瘍的治療原則。
十四、白 斑
[概述]
白斑是發生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑塊狀損害，在臨床上和病理上不具有其他任何可定義的損害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化癥。白斑是一種癌前病變，病因尚不十分清楚，可能與吸煙，嚼檳榔，酒、酸辣及過熱刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局
部因素有關；全身因素可能與遺傳、免疫、缺鐵性貧血、維生素缺乏及局部微循環障礙有關。白斑臨床上常分為均質型白斑、顆粒狀白斑、疣狀白斑及潰瘍型白斑四種類型。
[診斷要點]
白斑的診斷需在完全去除各種局部刺激因素，至少觀察4周后，經臨床檢查白色斑塊不消失或未明顯縮小者，才能初步確立。同時，還需組織病理學檢查以排除其他疾病的可能性，并根據其上皮細胞的不典型性及異常增生的存在，判斷白斑的預后。有人認為只有存在上皮細胞異常增生者才能診斷白斑。
1.均質型白斑
（1）為發生于口腔黏膜上的白色或灰白色的較硬的斑塊，稍隆起于黏膜表面，質地致密，損害形態大小不一，但與周圍組織界限清楚。舌腹或口底的病損表面也可呈皺紙狀。
（2）白色斑塊受牽拉時，患處會出現紅紋將病變組織分成小斑塊。
（3）患者一般無自覺癥狀，或感覺局部發厚、粗糙等。
2.顆粒狀白斑
（1）多見于頰部口角區黏膜，又稱結節一顆粒狀白斑。
（2）損害表面紅、白相間，紅色區域為萎縮性紅斑；紅斑表面有許多白色小顆粒或結節突起，常伴有糜爛，刺激痛。
（3）本型白斑多可查到白色念珠菌感染。
3.疣狀白斑
（1）損害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳頭狀或毛刺狀，基底稍硬，觸診稍硬。
（2）好發于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患處粗糙感明顯，常因潰瘍而發生疼痛。
4.潰瘍型白斑
（1）上述三型白斑發生潰瘍時均稱為潰瘍型白斑。
（2）患處有假膜、滲血、白色斑塊等多種損害混雜出現。
（3）患者可有反復發作史及疼痛癥狀。注意，潰瘍型白斑癌變的可能性更大。
[鑒別診斷及其依據]
1.白色角化癥 因長期受機械性或化學性刺激而引起的白色角化斑塊。臨床表現為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的是，上述刺激因素去除后，病損逐漸變薄，最后可完全消退。
2.白色水腫 本病好發于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合線處，患處黏膜水腫呈一透明的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，質地柔軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋。組織學檢查可見棘細胞水腫，棘細胞層增厚。
3.白色海綿狀斑痣 為一原因不明的遺傳性疾病，患處為特殊的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺襞狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具有正常口腔黏膜的柔性和彈性，不像白斑那樣發硬粗糙。本病可發生于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發生于鼻腔、肛門和外陰部。
4.迷脂癥 是皮脂腺異位錯生在唇、頰黏膜上所形成的一種無主觀癥狀的疾病。患者唇、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇的淡黃色或淡白色的斑點，看似丘疹，但觸之無明顯高出，柔軟、彈性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。
5.扁平苔蘚 病損多表現為白色或乳白色的條紋，一般易于與白斑鑒別。但斑片狀扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，組織活檢、病理學檢查是區分白斑和扁平苔蘚的根本方法。扁平苔蘚常表現為基底細胞液化變性，固有層密集淋巴細胞浸潤，以及嗜酸小體的存在等。
[治療原則]
控制病變、癌變，使過度增生、形態異常的上皮細胞逆轉，恢復正常的組織形態。
1.去除刺激因素 如戒煙、禁酒，少吃燙、辣食物，去除殘根、殘冠、不良修復體等。
2.早期預防 開展衛生宣教和流行病學調查，做到早期發現，早期治療。凡有癌變傾向者，應定期復查。
3.局部治療 以維甲酸制劑涂布療效較好，但不適用于充血、糜爛的病例。此外，亦可局部使用魚肝油制劑。
4.手術治療 白斑在治療過程中如有增生、硬結、潰瘍等改變，或組織學出現明顯的異常增生者應盡早手術切除。沒有條件手術者，也可用冷凍治療。
[病例分析]
某患者，男，48歲。自訴右頰部粗糙感1月余。
檢查：右頰部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的長條形灰白色斑塊，稍隆起于黏膜表面，質地致密，與周圍組織界限清楚。口鏡牽拉時，該斑塊被紅紋分成小斑塊。捫之不痛，但其彈性和柔軟度有改變。據此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。
1.診斷 口腔白斑。
診斷依據：口腔黏膜有一長條形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑塊，該斑塊受牽拉出現紅紋，捫診其彈性和柔軟度有改變。
2.治療計劃
（1）去除刺激因素 如戒煙禁酒，少吃燙、辣食物等。
（2）局部治療 局部涂敷維甲酸制劑或魚肝油制劑。
（3）開展衛生宣教 早發現，早治療。有癌變傾向時，應定期復查。
（4）手術治療 如白斑在治療中出現局部增生、硬結、潰瘍或明顯異常增生等改變早手術切除。
[思考題]
1.試述均質型白斑的診斷要點。
2.試述顆粒狀白斑的診斷要點。
3.試述疣狀白斑的診斷要點。
4.試述潰瘍型白斑的診斷要點。
5.試述白斑與白色角化癥的鑒別要點。
6.試述白斑與白色水腫的鑒別要點。
7.試述白斑與白色海綿狀斑痣的鑒別要點。
8.試述白斑的治療原則。
