2012年公衛執業醫師資格考試疾病臨床綜合試題一
發布時間：2012-04-28 共1頁
一、呼吸系統
一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
1．有感染高危因素的院內肺炎病原體排在首位的是
A．大腸埃希菌
B．肺炎鏈球菌
C．銅綠假單胞菌
D．肺炎克雷伯桿菌
E．金黃色葡萄球菌
正確答案:E 解題思路：試題難度：易，本題考查考生對院內肺炎常見病原體基本知識的理解。由于本題限定對象為有高危因素的院內肺炎者，根據大多數流行病調查資料顯示仍以金黃色葡萄球菌為第一病原體，故E為唯一正確答案，其他則可排除。
2．有關繼發性結核發生的描述不正確的是
A．繼發性結核可以是內源性復發，也可以是外源性重染
B．內源性復發是指原發結核感染后重新活動而發生的結核病
C．外源性重染是指由于受到結核分枝桿菌的再感染而發病
D．繼發性結核病痰涂片均為陽性
E．繼發性結核病有傳染性
正確答案:D 解題思路：試題難度：中，本題考查考生對繼發性結核發生的理解。人體初次感染結核分枝桿菌后可通過細胞介導的免疫系統對其產生特異性免疫，使其停止繁殖，原發病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結核分枝桿菌大部分被消滅，但仍然可有少量結核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶，在機體免疫功能下降時可重新生長繁殖發生結核病，這即為繼發性結核可以內源性復發的基礎，但也可以外源性重染。同時由于繼發性結核病容易出現空洞和排菌，有傳染性，故A、B、C、E答案均可排除。由于繼發性肺結核的起病時間快慢不一，急性起病者，痰涂片檢查陽性，但慢性起病者，臨床癥狀不明顯；痰涂片檢查可陰性，因此D為正確答案。
3．引起COPD重要的發病因素是
A．吸煙
B．感染
C．空氣污染
D．職業性粉塵
E．蛋白酶-抗蛋白酶失衡
正確答案:A 解題思路：試題難度：中，本題考查考生對COPD發病機制的理解。煙草中的焦油、尼古丁等可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減弱、杯狀細胞增生、黏液分泌增多、支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚而繼發感染。同時刺激黏膜下感受器，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。另外，煙草、煙霧還可使氧自由基產生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統，破壞肺彈力纖維，誘發肺氣腫形成。因此吸煙是引起COPD重要的發病因素，故A為正確答案；感染(B)是COPD發生發展的重要因素之一，也是COPD急性加重的重要因素，故B答案可排除；(D)職業性粉塵可能產生和吸煙無關的COPD有關，故D答案可排除；空氣污染(C)可使纖毛清除功能下降，分泌增加，為細菌感染增加條件，間接誘導了COPD的急性加重，故C答案可排除；蛋白酶一抗蛋白酶失衡(E)主要是由于先天缺失而致COPD，故E答案可排除。
4．早期發現肺結核的首選方法是
A．纖維支氣管鏡檢查
B．結核菌素試驗
C．血清酶聯免疫試驗
D．胸部X線檢查
E．痰結核桿菌檢查
正確答案:D 解題思路：胸部X線檢查是發現早期肺結核的主要方法，有時通過普查可發現無癥狀肺結核病人。結核菌素試驗及血清學檢查只能提示診斷，不能定位。纖支鏡對發現支氣管結核有診斷價值。肺結核病人并非痰菌均陽性。
5．結核病患者治療時使用糖皮質激素的指征，應除外
A．干酪性肺炎
B．結腦患者體溫不降
C．結核性胸膜炎胸腔積液量多
D．胸膜增厚粘連
E．急性粟粒性肺結核
正確答案:D 解題思路：肺結核病人結核中毒癥狀，在強有力的抗結核治療后，可較迅速控制，但若結核中毒癥狀較重，如急性粟粒型肺結核、結核性滲出性胸膜炎時，可用糖皮質激素使中毒癥狀減輕，胸膜增厚粘連用激素無效。
二、A2型題：每一道考題是以一個小案例出現的，其下面都有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
6．患者，男性，45歲，干部。有高血壓病史5年，一直用"卡托普利"降壓治療可控制。3月前遷居新房后常出現咳嗽，以干咳為主，在醫師建議下停用"卡托普利"藥物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X線檢查未見肺實質性病變，查"血支原體陽性"而用"阿奇霉素"治療后仍未見效而就診，查體無陽性體征。為明確診斷首選的檢查是
A．血清支原體抗體
B．結核菌素試驗
C．心臟彩超+心功能
D．肺功能+激發試驗
E．胸部高分辨CT
正確答案:D 解題思路：試題難度：難，本題考查考生對支氣管哮喘診斷輔助檢查思維判斷的能力。結合本病例病史、體征、X線檢查初步考慮咳嗽原因待查。引起干咳的原因有：①呼吸道疾病；②胸膜疾病；③心血管疾病；④中樞性疾病。通過病史資料首先可排除胸膜和中樞性疾病，然后考慮有無心血管疾病的可能，患者雖有高血壓病史，但通過降壓藥物治療血壓一直穩定，且無左心功能不全的表現，故首先可將C答案排除。在呼吸道疾病中，根據患者有遷新居的誘因，需再考慮變異性哮喘的可能，但必須與其他疾病：肺結核、非典型病原體肺炎、肺腫瘤等鑒別。胸部X線是肺結核病的重要檢查方法，本病例多次檢查未發現肺實質病變，同時亦無明顯結核中毒癥狀，可以基本排除，故B、E答案可排除為首選檢查。患者病史中曾查"血支原體陽性"，雖然具體情況不是很詳細，但病程中用"阿奇霉素"治療后仍未見效，故A答案可排除為首選檢查。變異型哮喘可僅以咳嗽為唯一的癥狀，且激發試驗為唯一的診斷依據，故D答案為正確答案。
7．患者，女性，55歲。自幼起發作性喘息，發作時經"氨茶堿，地塞米松"靜脈推注可緩解，近1周來癥狀再發并加重急診。查體：神清，端坐呼吸，三凹征(+)，心率12Q次／分，P>A，雙肺未聞及哮鳴音及濕啰音。該患者最可能的診斷是
A．左心衰竭
B．上氣道阻塞
C．慢性阻塞性肺疾病(COPD)
D．變態反應性肺浸潤
E．支氣管哮喘
正確答案:E 解題思路：試題難度：難，本題考查考生對支氣管哮喘診斷的臨床思維判斷的能力。．本病例臨床特點有：①55歲女性患者；②發作性呼吸困難，用氨茶堿、地塞米松可緩解；③體檢示；端坐呼吸，三凹征(+)，心率120次／分，P>A，雙肺未聞及哮鳴音。根據以上特點可初步診斷支氣管哮喘。并依據體檢結果考慮重癥可能性大，故E答案可為正確答案。患者雖然表現為急性發作呼吸困難，但肺部無濕啰音，可排除心力衰竭。故A答案可排除。上氣道阻塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、變態反應性肺浸潤等疾病均無病史提供，故B、C、D答案可排除。
8．患者，男性，59歲，吸煙50年。反復咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明顯，呈白色泡沫狀，近1年來活動后氣短，1周前癥狀加重，伴氣促、心悸。有糖尿病史6年，用"藥物"控制可。查體：T37．8℃，P97次／分，R25次／分，BP150／90mmHg。桶狀胸，雙肺散在哮鳴音，少許濕啰音，FEV／FVC為60％。該患者最可能的診斷是
A．COPD
B．肺結核
C．支氣管擴張
D．支氣管哮喘
E．支氣管肺癌
正確答案:A 解題思路：試題難度：中，本題考查考生對慢性阻塞性肺疾病診斷臨床思維判斷的能力。本病例臨床特點：①老年吸煙者；②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、氣促；③查體有肺氣腫(桶狀胸)體征，加之發熱、肺部啰音等急性加重的臨床表現；④肺功能一秒率為60％，綜合上述臨床特點，符合慢性阻塞性肺疾病，故A答案為正確答案。COPD需與肺結核、支氣管哮喘、支氣管肺癌、支氣管擴張相鑒別。本病例無結核中毒癥狀、無發作性呼吸困難、無血痰、無大量膿痰等病史，因此可排除上述疾病，故B、C、D、E可排除。
9．男，50歲，30年吸煙史，支氣管鏡活檢可見鱗狀上皮和支氣管腺體，此種病理變化屬于
A．支氣管黏膜化生
B．支氣管黏膜肥大
C．支氣管黏膜萎縮
D．支氣管鱗狀細胞癌
E．支氣管腺癌
正確答案:A 解題思路：支氣管腺體是支氣管的正常結構，而鱗狀上皮不是支氣管的正常組成成分，說明原來的支氣管假復層纖毛柱狀上皮轉變為鱗狀上皮，這種病理變化為支氣管黏膜的鱗狀上皮化生。
10．女性，30歲。喘息、呼吸困難發作1天，過去有類似發作史。體檢：氣促、發紺，雙肺滿布哮鳴音，心率120次／分，律齊，無雜音。院外已用過氨茶堿、特布他林無效。對該病人除立即吸氧外，應首先給予的治療措施為
A．聯合應用氨茶堿、特布他林靜脈滴注
B．聯合應用抗生素靜脈滴注
C．琥珀酸氫化可的松靜脈滴注
D．二丙酸倍氯米松氣霧吸入
E．5％碳酸氫鈉靜脈滴注
正確答案:C 解題思路：年輕女性，反復發作呼吸困難，體檢氣促、發紺、雙肺哮鳴音，診斷應考慮支氣管哮喘急性發作，由于患者發紺、心率120次／分，而且已用氨茶堿、特布他林無效，故選擇靜脈應用糖皮質激素為宜。
三、B1型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。
（11-12題共用備選答案）
A．大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸溶解呈蟲蝕樣空洞
B．小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞
C．纖維厚壁空洞、肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣
D．空洞形態不一，可呈多個空腔的蟲蝕樣空洞
E．向外、向上的弧形影
答案 A B C D E 11．浸潤性結核病X線典型表現是
答案 A B C D E 12．結核性胸膜炎的X線表現是
正確答案:11.B,12.E 解題思路：試題難度：中，本題考查考生對肺結核X線表現的理解能力。浸潤性結核病X線典型表現可分為浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變，浸潤滲出性結核病變為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞，且易吸收；而空洞性肺結核其空洞形態不一，可呈多個空腔的蟲蝕樣空洞；干酪樣肺炎病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞；纖維空洞性肺結核病灶呈纖維厚壁空洞、肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。故B答案為正確答案，A、C、D、E均可排除。 2.試題難度：中，本題屬臨床技能判斷題，中等難度。考查考生對結核病X線表現的理解能力。結核性胸膜炎少量游離性胸腔積液，僅見肋膈角變鈍；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。故E答案為正確答案。
（13-14題共用備選答案）
A．肺動脈瓣區第二音亢進
B．劍突下示心臟抬舉性搏動
C．心濁音界縮小
D．頸靜脈充盈
E．雙下肺濕啰音
答案 A B C D E 13．提示肺動脈高壓體征
答案 A B C D E 14．提示右心室肥大提征
正確答案:13.A,14.B
四、A3型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。
（15-17題共用題干）
患者，男性，23歲，學生。1周前因淋雨后"感冒"，自服"康泰克"后好轉。3天前開始出現寒戰、發熱，伴右胸痛，右上腹痛而到校醫務室就診。查體：T39℃，全身皮膚無黃染，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，右上腹叩擊痛(+)，Murphy's征陰性，肝脾未觸及，雙腎區叩擊痛(-)。WBC15×10／L、N0．95，尿蛋白(+)，尿沉渣涂片(-)。
15．該患者最可能的診斷是
A．肝膿腫
B．肺膿腫
C．急性尿路感染
D．急性膽囊炎
E．肺炎球菌肺炎
16．為進一步確診首選的檢查是
A．尿培養
B．胸部X線
C．痰革蘭染色涂片
D．胸部超聲探測
E．腹部超聲探測
17．假設上述診斷成立，首選的治療藥物是
A．左氧氟沙星
B．頭孢曲松
C．萬古霉素
D．丁胺卡那
E．青霉素G
正確答案:15．E；16．B；17．E 解題思路：試題難度：1．中；2．中；3．中，1題：本題考查考生對肺炎診斷理解能力。患者為青年急性發病，有明顯受涼誘因后寒戰、發熱，伴全身肌肉酸痛，肺部有呼吸音減弱體征，血WBC及中性粒細胞均高，因此肺炎的可能性性最大，故E答案為正確答案。肺炎鏈球菌肺炎炎癥累及膈胸膜時可出現上腹部壓痛，該患者雖然有右上腹叩擊痛(+)，但全身皮膚無黃染，Murphy's征陰性，肝脾未觸及，故可暫排除急腹癥，A、B、D答案可排除。患者尿蛋白(+)為高熱所致，尿沉渣涂片(-)，且無尿頻、尿急、尿痛三聯征，故C答案可排除。2題：本題考查考生對肺炎實驗室及其他檢查選擇的理解能力。結合病史，患者首選的診斷為肺炎，故進一步檢查首先從肺炎著手，故A、D、E不作為首選檢查。胸X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或聞質性改變，伴或不伴胸腔積液是肺炎診斷的必備條件，因此應作為首選，故B答案為正確答案。痰直接涂片(革蘭染色)可發現典型的革蘭染色陽性，但不能確定為致病菌，因此不能作為首選檢查，故C答案可排除。3題：本題考查考生對肺炎鏈球菌肺炎抗生素選擇的理解能力。結合上述臨床表現，初步考慮診斷為肺炎鏈球菌肺炎，而肺炎鏈球菌肺炎最敏感的藥物仍為青霉素，只有對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，方考慮使用喹諾酮類之頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，而多重耐藥菌株感染者才使用萬古霉素、替考拉寧等，故E答案為正確答案。A、B、C、D答案可暫排除。
（18-20題共用題干）
男性，70歲，慢性咳嗽、咳痰14年，多為白黏痰，每年發作3個月左右，近半年來出現上二、三層樓氣短，為明確診斷而就診。查外周血白細胞為7．5×10／L，分葉72％，淋巴26％，嗜酸2％，尿常規正常
18．下列檢查中不應作為常規檢查的是
A．血氣分析
B．肺功能
C．心電圖
D．胸部X線片
E．肺CT
19．胸部X線片最可能的表現是
A．雙肺紋理增多、紊亂，伴雙下肺片絮狀陰影
B．雙上肺纖維素條狀陰影，伴左上肺厚壁空洞
C．肋間隙變窄，雙肺透亮度降低，心臟擴大
D．肋骨走向變平，雙肺透亮度增加，橫膈降低，心影狹長
E．氣管向右移位，左肺可見大片密度增高影
20．為明確疾病的嚴重程度及監測病情變化，最有價值的檢查是
A．胸部X線片
B．肺CT
C．肺功能
D．血氣分析
E．磁共振
正確答案:18．E；19．D；20．C
