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　　A3／A4型題
　　 (1～3題共用題干)
　　患者，男性，23歲，學(xué)生。1周前因淋雨后“感冒”，自服“康泰克”后好轉(zhuǎn)。3天前開(kāi)始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴右胸痛，右上腹痛而到校醫(yī)務(wù)室就診。查體：T 39℃，全身皮膚無(wú)黃染，右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕噦音，右上腹叩擊痛(+)，Murphy征陰性，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛(一)。WBC l5×109／L、N0．95，尿蛋白(+)，尿沉渣涂片(一)。
　　 1．該患者最可能的診斷是
　　 A．肝膿腫
　　 B．肺膿腫
　　 C．急性尿路感染
　　 D．急性膽囊炎
　　 E．肺炎球菌肺炎
　　 2．為進(jìn)一步確診首選的檢查是
　　 A．尿培養(yǎng)
　　 B．胸部X線
　　 C．痰革蘭染色涂片
　　 D．胸部超聲探測(cè)
　　 E．腹部超聲探測(cè)
　　 3．假設(shè)上述診斷成立，首選的治療藥物是
　　 A．左氧氟沙星
　　 B．頭孢曲松
　　 C．萬(wàn)古霉素
　　 D．丁胺卡那
　　 E．青霉素G
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：1．E；2．B；3．E
　　試題難度：1．中；2．中；3．中
　　認(rèn)知層次：1．綜合應(yīng)用；2．綜合應(yīng)用；3．綜合應(yīng)用
　　解析：
　　 1題：本題考查考生對(duì)肺炎診斷理解能力。
　　患者為青年急性發(fā)病，有明顯受涼誘因后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴全身肌肉酸痛，肺部有呼吸音減弱體征，血WBC及中性粒細(xì)胞均高，因此肺炎的可能性最大，故E答案為正確答案。肺炎鏈球菌肺炎炎癥累及膈胸膜時(shí)可出現(xiàn)上腹部壓痛，該患者雖然有右上腹叩擊痛(+)，但全身皮膚無(wú)黃染，Murphy征陰性，肝脾未觸及，故可暫排除急腹癥，A、B、D答案可排除。患者尿蛋白(+)為高熱所致，尿沉渣涂片(一)，且無(wú)尿頻、尿急、尿痛三聯(lián)征，故C答案可排除。
　　 2題：本題考查考生對(duì)肺炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查選擇的理解能力。
　　結(jié)合病史，患者首選的診斷為肺炎，故進(jìn)一步檢查首先從肺炎著手，故A、D、E不作為首選檢查。胸X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或問(wèn)質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液是肺炎診斷的必備條件，因此應(yīng)作為首選，故B答案為正確答案。痰直接涂片(革蘭染色)可發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性，但不能確定為致病菌，因此不能作為首選檢查，故C答案可排除。
　　 3題：本題考查考生對(duì)肺炎鏈球菌肺炎抗生素選擇的理解能力。
　　結(jié)合上述臨床表現(xiàn)，初步考慮診斷為肺炎鏈球菌肺炎，而肺炎鏈球菌肺炎最敏感的藥物仍為青霉素，只有對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，方考慮使用喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，而多重耐藥菌株感染者才使用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等，故E答案為正確答案。A、B、C、D答案可暫排除。
　　心血管系統(tǒng)
　　 A2型題
　　 4．患者，女性，58歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛，常在休息或清晨時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般為20～30分鐘，含服硝酸甘油10分鐘可緩解。疼痛發(fā)作時(shí)，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性，其診斷為
　　 A．初發(fā)型心絞痛
　　 B．臥位型心絞痛
　　 C．穩(wěn)定型心絞痛
　　 D．變異型心絞痛
　　 E．惡化型心絞痛
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：D
　　試題難度：難
　　認(rèn)知層次：綜合應(yīng)用
　　解析：本題為鑒別診斷題。
　　本例心絞痛常在休息或清晨發(fā)作，發(fā)作時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性，符合變異型心絞痛。變異型心絞痛由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，發(fā)作有定時(shí)，多在半夜或凌晨，伴心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，呈單相曲線，緩解期ST段即恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)或情緒刺激不會(huì)誘發(fā)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常陰性。臥位型心絞痛雖也發(fā)生在臥位休息時(shí)，但不伴心電圖ST段升高，而且運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果。
　　 5．最符合肝硬化腹水改變的是
　　 A．腹水比重1．010，細(xì)胞總數(shù)200／mm2，白細(xì)胞分類：N45％，L55％，蛋白定量15g／L，ADA正常
　　 B．腹水比重1．022，細(xì)胞總數(shù)12 000／mm2，白細(xì)胞分類：N92％，L8％，蛋白定量40g／L，ADA正常
　　 C．腹水比重1．014，細(xì)胞總數(shù)500／mm2，白細(xì)胞分類：N80％，L20％，蛋白定量27g／L，ADA正常
　　 D．腹水比重1．018，細(xì)胞總數(shù)800／mm2，白細(xì)胞分類：N30％，L70％，蛋白定量30g／L，ADA升高
　　 E．腹水比重1．020，細(xì)胞總數(shù)5000／mm2，白細(xì)胞分類：N60％，L40％，蛋白定量35g／L，ADA正常
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：A
　　試題難度:中
　　認(rèn)知層次：解釋
　　解析：本題屬于解釋類試題，考點(diǎn)為如何通過(guò)腹水檢查判斷產(chǎn)生腹水的病因。腹水主要分為漏出液和滲出液，兩者的鑒別要點(diǎn)如下表：
　　漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)