感染與傳染病學 登革熱和登革出血熱
發布時間：2014-12-29 共2頁
（二）病毒的變異
Hammon認為登革熱和登革出血熱的不同臨床表現與病毒的變異有關。通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學觀察，發現不少初次感染的登革熱病人也出現登革出血熱臨床經過，病人的血清反應也屬初次感染類型，且兒童占多數。有人認為登革病毒感染的臨床病情輕重與病毒的毒力有關。登革病毒通過變異產生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發生的重要原因。
（三）病理變化
1.登革熱 本病肝、腎、心和腦均有退行性變。心內膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉，皮膚及中樞神經系統有不同程度的出血。皮疹中小血管內皮腫脹、血管周圍水腫及單核細胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。
2.登革出血熱 本病的主要病變為全身血管損害引起的血管擴張、充血，導致出血和血漿外滲。消化道、心內膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血。內臟小血管及毛細血管周圍出血、水腫及淋巴細胞浸潤，肝脾及淋巴結中的淋巴細胞及漿細胞增生，吞噬現象活躍，肺充血及出血，間質細胞增多，肝實質脂肪變并有灶性壞死，匯管區有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞浸潤。腎上腺毛細血管擴張、充血及灶性出血，球狀帶脂肪消失，有灶性壞死。骨髓示巨核細胞成熟障礙。
【臨床表現】
潛伏期2～15日，平均為6日左右，其長短與侵入的病毒量有一定關系。
（一）登革熱 典型病程可分為侵襲期、緩解期和出疹期。
1.侵襲期（發熱期） 多數患者起病急驟，少數病人可有短暫的前驅癥狀如頭痛、背痛、疲倦、食欲不振等。熱度迅速上升至39℃以上，伴畏寒、嚴重頭痛，以及背痛，肌肉關節疼痛（均極劇烈，因此本病曾有"斷骨熱"之稱），眼眶痛，眼球后痛（轉動眼球時尤甚）等。顏面和眼結膜顯著充血、頸及上胸皮膚潮紅。全身淋巴結可有輕度腫大，脾將觸及、質軟、肝也有腫大。其他癥狀尚有感覺過敏、惡心、嘔吐、腹痛、胃納不佳等，腹瀉和便秘均有所見。可有相對緩脈。
少數病例在起病24～48小時內出現一過性全身針尖樣細小斑疹，主要見于四肢的肘、膝及面部，壓之退色。本期持續約2～4日。
2.緩解期 多數出現于第4病日，本期約1～2日。一般癥狀減輕，體溫也降至正常。但各次流行情況可有很大差別，多數病例并無緩解期、發熱持續無下降趨勢。
3.出疹期 皮疹于發病后2～5日出現，初見于掌心、腳底，或先發生于軀干及腹部，漸次延至頸和四肢，部分病人面部出疹。皮疹相當明顯，多數呈麻疹樣，少數呈猩紅熱樣，或介于兩者之間；稍有搔癢，壓之退色。體溫已下降者此時又可上升，呈馬鞍型熱，全身癥狀也隨之加重。第二次發熱可較第一次為高，常驟然下降。皮疹于1～5日（平均3日）內消失，一般與體溫同時消退，但也有體溫下降后皮疹反見明顯者。
也有在發熱最后一日或在熱退后，于腳腿背后、踝部、手腕背面、腋窩等處出現細小瘀斑，加壓時不退色；1～3日內消退，并短暫遺留棕色斑。
相對緩脈在本期相當明顯。重癥患者可有出血傾向如鼻衄、瘀點、胃腸道出血等。
整個病程約5～7日。病后患者常感虛弱無力和抑郁，完全恢復常需數周。
（二）登革出血熱 本病病程可分為發熱期、休克期和恢復期。
1.發熱期 本期的主要癥狀有發熱、上呼吸道癥狀、頭痛、嘔吐、腹瀉等。起病急驟，體溫迅速上升，可達40℃以上，也有起病較慢而有2～4日的前驅癥狀如低熱，頭痛，惡心、厭食等。顏面潮紅，咽部充血伴干咳。瘀點出現于第2～3病日，常見于面部前額或四肢遠端，斑丘疹少見。束臂試驗在瘀點出現前即呈陽性。可伴有嚴重腹痛及腹部有壓痛。
2.休克期 嚴重患者常突然出現休克，常發生于第4病日（2～5病日），持續12～24小時。出現煩躁不安，四肢厥冷、體溫下降、呼吸快而不規則、脈搏細弱，部分病人出現胃腸道大出血，皮膚大片瘀斑等，偶有昏迷。少數病人可并發支氣管肺炎、腦水腫、顱內出血等。
3.恢復期 經及時搶救，患者可于休克、出血控制后1～2天好轉，恢復迅速而完全，無軟弱或抑郁現象。偶有心動過緩、過早搏動等。
【實驗檢查】
（一）一般常規檢查
1.周圍血象 登革熱患者的白細胞總數起病時即有減少，至出疹期尤為明顯；中性粒細胞百分比也見降低，并有明顯核左移現象，有異常淋巴細胞，退熱后1周血象恢復正常。
登革出血熱患者的白細胞總數正常或增多，后者見于嚴重病例及有繼發感染者，一般在1萬／mm3以上。血小板減少，最低可達1萬／mm3以下。
2.尿常規 可有少量蛋白、紅細胞、白細胞，有時有管型。
（二）病毒分離 取早期病人血液，接種于白紋伊蚊細胞株（C6／36）、分離病毒后須經型特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑒定。
（三）血清免疫學檢查 取雙份血清作補體結合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗，以血凝抑制試驗的靈敏性較高，而以補體結合試驗最具特異性。恢復期單份標本補體結合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義；雙份血清效價遞升4倍以上可確診。
（四）其他 在登革出血熱病例中尚可見血液濃縮，出、凝血時間延長，血清谷草轉氨酶升高，凝血酶原時間延長，電解質紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。半數以上的休克病例有DIC表現。
【診斷說明】
應根據流行病學、臨床表現及實驗室檢查等進行綜合分析，凡在流行區或到過流行區，在流行季節有突然起病、發熱、劇烈肌肉、骨關節痛、顏面潮紅、相對緩脈、淺表淋巴結腫大、熱后兩天出現皮疹、白細胞和血小板減少等癥狀者，應考慮為登革熱。早期面部及四肢出現明顯瘀點或瘀斑，束臂試驗陽性并迅速出現休克，有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值。病毒分離和血清學檢測為確診的主要依據。以往未患過B組病毒疾病，血清學試驗抗體效價較高，血凝抑制試驗＞1∶640，補體結合試驗＞1∶32，或恢復期抗體效價有4倍以上升高者，均有助于診斷。
【鑒別診斷】
登革熱需與流行性感冒，黃熱病，鉤端螺旋體病，斑疹傷寒、瘧疾、傷寒、麻疹、猩紅熱，藥疹等鑒別。登革出血熱需與流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血癥、立克次體病等相區別。基孔肯雅（Chikungunya）病毒屬于蟲媒A組病毒，可引起登革熱樣臨床表現，但病情一般較輕。鑒別主要有賴于病毒分離和血清學試驗。
【治療說明】
登革熱和登革出血熱無特效療法，主要采用綜合治療措施。急性期病人宜臥床休息，恢復期時不宜過早活動，飲食以流質或半流質為宜，食物應富于營養并容易消化。高熱病人可酌情靜脈輸液，每日1000～1500ml，但需注意防止輸液反應，有輸液反應時，立即給予氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注，并密切觀察病情變化。
登革出血熱有休克、出血等嚴重癥狀，需積極處理。休克者應及時補充血容量，可選用低分子右旋糖酐，平衡鹽液，葡萄糖鹽水等，首次液體300～500ml，應快速靜脈輸入，必要時可輸血漿或加用血管活性藥物（參見20節"流行性出血熱"）。大出血病人應輸新鮮血液。上消化道出血者，可服氫氧化鋁凝膠、云南白藥、甲氰咪胍等，嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋后灌胃。對子宮出血者，可用宮縮劑。有腦水腫者，用20％甘露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注，抽搐者可用安定緩慢靜脈注射。對腎上腺皮質激素的應用價值，意見尚不一致。
【預后說明】
登革熱為一自限性疾病，預后良好，病死率在0.1％以下。老年人有動脈硬化者及嚴重出血者的預后較差。登革出血熱有較高的病死率，尤其是出現休克者，病死率可高達10％～40％；如休克或出血處理得當，則病死率可降至5％～10％。登革出血熱與登革熱不同，恢復迅速而完全，很少有后遺抑郁和軟弱者。血小板低于5萬／mm3者，應警惕有發生大出血可能，脈壓降低為休克的預兆。
【預防說明】
滅蚊、防蚊是預防登革熱和登革出血熱的主要措施，可參見"瘧疾"、"流行性乙型腦炎"等。滅蚊主要在于消滅蚊蟲孳生地，伊蚊常在小積水中產卵孳生。如對盆缸、罐、巖洞等進行翻盆、倒罐，填平洼地、疏通溝渠等。噴灑各種有機磷殺蟲劑，把蚊蟲的密度降到最低水平。
對可疑病人應進行醫學觀察。病人應隔離在有紗窗紗門的病室內，隔離時間應不少于5天。
疫苗應用方面，意見尚未統一。
