感染與傳染病學 兔熱病
發布時間：2014-12-29 共2頁
【概述】
兔熱病（rabbit fever或tularemia）是土拉桿菌（Francisella tularensis）所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結腫大、呼吸道癥狀、眼結膜充血和潰瘍及毒血癥等。國內西藏、青海、內蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。
【病因】
病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無芽胞和動力，在組織內可見到菌體外有莢膜。該菌在一般培養基上不易生長。與布魯菌相似，本菌對熱和普通化學消毒劑均很敏感，對低溫的耐受性則較強，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個月以上。該菌具有內毒素，對一般實驗動物均具有致病力，依據對家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國內各地所獲菌株均屬歐亞變種。
本菌具有多糖抗原、細胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發型變態反應，而細胞壁及包膜抗原有免疫性及內毒素作用。蛋白抗原則引起遲發反應。
【流行特征】
（一）傳染源 本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動物很多，約百余種，但絕大多數地區的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見報道。
（二）傳播途徑 ①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動物的血、肉、排泄物，病菌通過皮膚、粘膜、結膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱（主要為矩頭蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或為鼠糞污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農民打谷、簸揚、運送干草引起塵土飛揚而病菌吸入或自眼結膜及皮膚創口侵入。
（三）易感人群 男性成人的發病率較高（約占總數的2／3）。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農民、牧民、實驗室工作人員等因接觸機會較多，故發病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見再感染者。流行區的隱性感染者較多，血清免疫學或皮內試驗證明，感染率平均為10％。
【發病機制】
病原菌自皮膚破損處（或其他途徑）侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結，并引起炎癥。細菌雖可被吞噬細胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結中逸出，進入血液循環而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結、骨髓等網狀內皮系統攝菌尤多。
肝、脾與淋巴結（繼發性）中有結核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無出血，是與鼠疫區別的重要標志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內的巨噬細胞所吞噬，若在肺泡內不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現炎癥反應，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結常腫大。肉眼可見散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內結核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。
【臨床表現】
潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達39～40℃以上，伴寒戰及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續型，少數呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續1～3周，甚至可遷延數月，恢復期遙長。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現呈多樣化。
（一）潰瘍腺型和腺型 前者多見，約占75％～85％，后者較少。該二型見于因節肢動物叮咬或處理染菌動物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結感；周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時覆以黑痂。腺型患者僅出現上述淋巴結的病變，而無皮膚損害。
（二）肺型 表現為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見。肺部僅可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細胞為主，輕癥患者的病程可長達1個月以上，重癥患者可伴嚴重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。
（三）胃腸型 病菌由小腸進入體內，臨床表現為腹部陣發性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。
（四）傷寒型或中毒型 可能為大量毒力較強的菌株侵入人體而引起，一般無局部病灶或淋巴結明顯腫大。起病急，體溫迅速升達40℃以上，伴寒戰、劇烈頭痛、肌肉及關節顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30％～80％患者繼發肺炎，偶可并發腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內膜炎、腹膜炎等。本型約占5％～15％。
（五）眼腺型 眼部受染后表現為眼結膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側。結膜上可見黃色小結節（肉芽）和壞死性小潰瘍。角膜上可出現潰瘍，繼以疤痕形成，導致失明。附近淋巴結腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個月不等。本型約占1％～2％。
（六）咽腺型 病菌經口進入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結腫大，伴壓痛，一般為單側。潰瘍也可出現于口腔硬腭上。
