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　　【病原學(xué)】

　　本病的病原是傷寒桿菌，屬沙門菌屬D族（組），革蘭染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。

　　傷寒桿菌在自然界中的生活力較強，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱，干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時即死，加熱至60℃經(jīng)30分鐘或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分鐘即被殺死，消毒飲水余氯達0.2～0.4mg/L可迅速致死。

　　傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。以少量內(nèi)毒素注射于人或家兔靜脈內(nèi)，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱，不適和白細胞減少，這些現(xiàn)象和傷寒病人的表現(xiàn)極相類似。傷寒桿菌的菌體（“O”）抗原，鞭毛（“H”）抗原和表面（“Vi”）抗原均能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但這些并非保護性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強，故常用于血清凝集試驗（肥達反應(yīng)）以輔助臨床診斷，亦可用以制做傷寒菌苗供預(yù)防接種?！癡i”抗原見于新分離（特別是從病人血液分離）的菌株，能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強，所產(chǎn)生的“Vi”抗體的凝集效價一般較低且為時甚短；當(dāng)病原菌從人體中清除后，“Vi”抗體滴度迅速下降?！癡i”抗體的檢出雖對本病的診斷無多大幫助，但卻有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。

　　【發(fā)病機理】

　　傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，一般可被胃酸殺滅，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時，致病菌可進入小腸，侵入腸粘膜，此時部分病菌即被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后再由胸導(dǎo)管進入血流而引起短暫的菌血癥，即原發(fā)菌血癥期，此階段病人并無癥狀，相當(dāng)于臨床上的潛伏期。

　　傷寒桿菌隨血流進入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥并釋放強烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時相當(dāng)于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓中傷寒桿菌最多，持續(xù)時間較長，故培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎臟隨尿液排出，此時糞便，尿液培養(yǎng)可獲陽性。經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)和單核細胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔，此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎等。

　　病程第4周開始，人體產(chǎn)生的免疫力漸次加強，表現(xiàn)為體液免疫和細胞免疫功能增強，吞噬細胞作用加強等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍漸趨愈后，疾病最終獲得痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復(fù)發(fā)。

　　【病理改變】

　　傷寒的主要病理特點是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細胞（巨噬細胞）的增生性反應(yīng)，以腸道為最顯著。病程第7～10天，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，尤以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著，少數(shù)病例的結(jié)腸起始段亦有同樣變化。腸系膜淋巴結(jié)也顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)，脾臟，骨髓，肝竇星形細胞亦呈增生。繼而腸道淋巴組織的病變加劇，使局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)壞死，形成黃色結(jié)痂。病程第3周，結(jié)痂脫落形成潰瘍，若波及病變部血管可引起出血，若侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔。因回腸末段的淋巴結(jié)較大且多，病變最嚴重，故穿孔多見于此部位。潰瘍常呈橢圓形或圓形，沿腸縱軸排列，周圍腸粘膜充血。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床癥狀的嚴重程度成正比，伴有嚴重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的病人卻可突然發(fā)生腸出血與腸穿孔。

　　鏡下檢查，上述病變的顯著特征是炎癥細胞的浸潤以巨噬細胞為主而無中性粒細胞，此種巨噬細胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細胞，紅細胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對特征性病變，故又稱“傷寒細胞”。若傷寒細胞聚集成團，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。

　　其他臟器中，脾和肝的病變最為顯著。脾腫大，常重達500g以上，有充血，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細胞局灶性壞死伴有單核細胞浸潤。有人認為此種病變屬于“非特異性反應(yīng)性肝炎”，也可見于潰瘍性結(jié)腸炎，局限性腸炎及腸阿米巴病等患者。

　　膽囊可呈輕度炎癥，急性炎癥少見，心肌及腎呈混濁，是毒血癥的一種表現(xiàn)。極少發(fā)生心內(nèi)膜炎和心包炎。偶見血栓性靜脈炎，多發(fā)生于左股靜脈。膀胱炎和腎盂炎并不常見。睪丸炎罕見。骨膜炎及骨髓炎（脛骨多見）及脊椎炎偶可發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)無特殊病變，傷寒桿菌腦膜炎僅偶見。呼吸系統(tǒng)以支氣管炎為常見，但亦有繼發(fā)的支氣管肺炎和大葉性肺炎。斑丘狀皮疹即玫瑰疹的鏡下檢查顯示單核細胞浸潤及毛細血管擴張，有時可見傷寒桿菌。

　　【流行病學(xué)】

　?。ㄒ唬﹤魅驹础椴∪思皫Ь摺２∪藦臐摲陂_始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大。

　　慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，主要見于40歲以上的婦女；泌尿系帶菌者罕見。原有慢性肝膽管疾患（如膽囊炎，膽石癥，后睪吸蟲病），或泌尿系疾患（如腎盂炎，膀胱炎）的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。

　　（二）傳播途徑　傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟬螂等媒介而傳播。

　?。ㄈ┤巳阂赘行浴∪藢毡橐赘小２『罂色@得持久性免疫，再次患病者極少。

　?。ㄋ模┝餍刑卣鳌”静〗K年可見，但以夏秋季最多。發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個月才出現(xiàn)。近年來，我國各地發(fā)病率降低，其流行高峰已較為平坦。本病以兒童和青壯年居多，在成人病例中20～40歲者約占60%～80%，40～50歲以上者少見。近年來，兒童及幼兒發(fā)病有相對增多的趨勢，15歲以下的病人可占總例數(shù)的35%～60%.

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關(guān)，食物型暴發(fā)流行可短至48小時，而水源性暴發(fā)流行時間可長達30天。

　　典型傷寒

　　典型的傷寒自然病程為時約4周，可分為4期：

　?。ㄒ唬┏跗?nbsp; 相當(dāng)于病程第1周，起病大多緩慢（75%～90%），發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內(nèi)達39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時出汗不顯著。

　　（二）極期  相當(dāng)于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診斷。

　　1.高熱  高熱持續(xù)不退，多數(shù)（50%～75%）呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)約10～14天。

　　2.消化系統(tǒng)癥狀　食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質(zhì)紅，苔厚膩（即所謂傷寒舌），腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　與疾病的嚴重程度成正比，是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滯，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復(fù)。

　　4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀  常有相對緩脈（20%～73%）或有時出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一，但并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。

　　5.脾腫大  病程第6天開始，在左季肋下?？捎|及腺腫大（60%～80%），質(zhì)軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大（30%～40%），質(zhì)軟或伴壓痛，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6.皮疹  病程7～13天，部分患者（20%～40%）的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，為數(shù)在12個以下，分批出現(xiàn)，主要分布于胸，腹，也可見于背部及四肢，多在2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹（或稱白痱）也不少見，多發(fā)生于出汗較多者。

　　（三）緩解期  相當(dāng)于病程第3～4周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強，體溫出現(xiàn)波動并開始下降，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，脾腫開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提高警惕。