復習指導：感染與傳染病學傷寒
發布時間：2014-12-29 共3頁
【病原學】
本病的病原是傷寒桿菌，屬沙門菌屬D族（組），革蘭染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動，不產生芽胞，無莢膜。在普通培養基上能生長，在含有膽汁的培養基中生長較好。
傷寒桿菌在自然界中的生活力較強，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環境中可持續數月，但對光、熱，干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數小時即死，加熱至60℃經30分鐘或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分鐘即被殺死，消毒飲水余氯達0.2～0.4mg/L可迅速致死。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時可釋放強烈的內毒素，對本病的發生和發展起著較重要的作用。以少量內毒素注射于人或家兔靜脈內，可引起寒戰，發熱，不適和白細胞減少，這些現象和傷寒病人的表現極相類似。傷寒桿菌的菌體（“O”）抗原，鞭毛（“H”）抗原和表面（“Vi”）抗原均能產生相應的抗體，但這些并非保護性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強，故常用于血清凝集試驗（肥達反應）以輔助臨床診斷，亦可用以制做傷寒菌苗供預防接種。“Vi”抗原見于新分離（特別是從病人血液分離）的菌株，能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強，所產生的“Vi”抗體的凝集效價一般較低且為時甚短；當病原菌從人體中清除后，“Vi”抗體滴度迅速下降。“Vi”抗體的檢出雖對本病的診斷無多大幫助，但卻有助于發現帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。
【發病機理】
傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，一般可被胃酸殺滅，若入侵病菌數量較多，或胃酸缺乏時，致病菌可進入小腸，侵入腸粘膜，此時部分病菌即被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內繁殖，部分則經淋巴管進入回腸集合淋巴結，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中生長繁殖，然后再由胸導管進入血流而引起短暫的菌血癥，即原發菌血癥期，此階段病人并無癥狀，相當于臨床上的潛伏期。
傷寒桿菌隨血流進入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥并釋放強烈的內毒素，產生發熱，全身不適等臨床癥狀，出現皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時相當于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養常為陽性，骨髓中傷寒桿菌最多，持續時間較長，故培養陽性率最高。病程第2～3周，傷寒桿菌繼續隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經膽管進入腸道隨糞便排出，經腎臟隨尿液排出，此時糞便，尿液培養可獲陽性。經膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分穿過小腸粘膜再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產生嚴重的炎癥反應和單核細胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔，此外，傷寒桿菌也可在其他組織引起化膿性炎癥如骨髓炎、腎膿腫、膽囊炎、腦膜炎、心包炎等。
病程第4周開始，人體產生的免疫力漸次加強，表現為體液免疫和細胞免疫功能增強，吞噬細胞作用加強等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍漸趨愈后，疾病最終獲得痊愈。少數病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復發。
【病理改變】
傷寒的主要病理特點是全身網狀內皮系統中大單核細胞（巨噬細胞）的增生性反應，以腸道為最顯著。病程第7～10天，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，尤以回腸末段的集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著，少數病例的結腸起始段亦有同樣變化。腸系膜淋巴結也顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結，脾臟，骨髓，肝竇星形細胞亦呈增生。繼而腸道淋巴組織的病變加劇，使局部發生營養障礙而出現壞死，形成黃色結痂。病程第3周，結痂脫落形成潰瘍，若波及病變部血管可引起出血，若侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔。因回腸末段的淋巴結較大且多，病變最嚴重，故穿孔多見于此部位。潰瘍常呈橢圓形或圓形，沿腸縱軸排列，周圍腸粘膜充血。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床癥狀的嚴重程度成正比，伴有嚴重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的病人卻可突然發生腸出血與腸穿孔。
鏡下檢查，上述病變的顯著特征是炎癥細胞的浸潤以巨噬細胞為主而無中性粒細胞，此種巨噬細胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強大的吞噬能力，胞質內含被吞噬的淋巴細胞，紅細胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對特征性病變，故又稱“傷寒細胞”。若傷寒細胞聚集成團，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結。
其他臟器中，脾和肝的病變最為顯著。脾腫大，常重達500g以上，有充血，網狀內皮細胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細胞局灶性壞死伴有單核細胞浸潤。有人認為此種病變屬于“非特異性反應性肝炎”，也可見于潰瘍性結腸炎，局限性腸炎及腸阿米巴病等患者。
膽囊可呈輕度炎癥，急性炎癥少見，心肌及腎呈混濁，是毒血癥的一種表現。極少發生心內膜炎和心包炎。偶見血栓性靜脈炎，多發生于左股靜脈。膀胱炎和腎盂炎并不常見。睪丸炎罕見。骨膜炎及骨髓炎（脛骨多見）及脊椎炎偶可發生。神經系統無特殊病變，傷寒桿菌腦膜炎僅偶見。呼吸系統以支氣管炎為常見，但亦有繼發的支氣管肺炎和大葉性肺炎。斑丘狀皮疹即玫瑰疹的鏡下檢查顯示單核細胞浸潤及毛細血管擴張，有時可見傷寒桿菌。
【流行病學】
（一）傳染源 為病人及帶菌者。病人從潛伏期開始可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內傳染性最大。
慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，主要見于40歲以上的婦女；泌尿系帶菌者罕見。原有慢性肝膽管疾患（如膽囊炎，膽石癥，后睪吸蟲病），或泌尿系疾患（如腎盂炎，膀胱炎）的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。
（二）傳播途徑 傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟬螂等媒介而傳播。
（三）人群易感性 人對傷寒普遍易感。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少。
（四）流行特征 本病終年可見，但以夏秋季最多。發病高峰在北方地區常較南方遲1～2個月才出現。近年來，我國各地發病率降低，其流行高峰已較為平坦。本病以兒童和青壯年居多，在成人病例中20～40歲者約占60%～80%，40～50歲以上者少見。近年來，兒童及幼兒發病有相對增多的趨勢，15歲以下的病人可占總例數的35%～60%.
【臨床表現】
潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關，食物型暴發流行可短至48小時，而水源性暴發流行時間可長達30天。
典型傷寒
典型的傷寒自然病程為時約4周，可分為4期：
（一）初期 相當于病程第1周，起病大多緩慢（75%～90%），發熱是最早出現的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內達39～40℃，發熱前可有畏寒而少寒戰，退熱時出汗不顯著。
（二）極期 相當于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現，有助于診斷。
1.高熱 高熱持續不退，多數（50%～75%）呈稽留熱型，少數呈弛張熱型或不規則熱型，持續約10～14天。
2.消化系統癥狀 食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質紅，苔厚膩（即所謂傷寒舌），腹部不適，腹脹，多有便秘，少數則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。
3.神經系統癥狀 與疾病的嚴重程度成正比，是由于傷寒桿菌內毒素作用中樞神經系統所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滯，反應遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現腦膜刺激征（虛性腦膜炎）。此等神經系統癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復。
4.循環系統癥狀 常有相對緩脈（20%～73%）或有時出現重脈是本病的臨床特征之一，但并發中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。
5.脾腫大 病程第6天開始，在左季肋下常可觸及腺腫大（60%～80%），質軟或伴壓痛。少數患者肝臟亦可腫大（30%～40%），質軟或伴壓痛，重者出現黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。
6.皮疹 病程7～13天，部分患者（20%～40%）的皮膚出現淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，為數在12個以下，分批出現，主要分布于胸，腹，也可見于背部及四肢，多在2～4天內消失。水晶形汗疹（或稱白痱）也不少見，多發生于出汗較多者。
（三）緩解期 相當于病程第3～4周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強，體溫出現波動并開始下降，食欲逐漸好轉，腹脹逐漸消失，脾腫開始回縮。但本期內有發生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提高警惕。
