復習指導：感染與傳染病學傷寒
發布時間：2014-12-29 共3頁
（四）恢復期 相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常，食欲好轉，一般在1個月左右完全恢復健康。
其它臨床類型
除上述典型傷寒外，根據發病年齡，人體免疫狀態，致病菌的毒力與數量，病程初期不規則應用抗菌藥物以及有無加雜癥等因素，傷寒又可分為下列各種類型。
（一）輕型 全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周內痊愈。多見于發病前曾接受傷寒菌苗注射或發病初期已應用過有效抗菌藥物治療者，在兒童病例中亦非少見。由于病情輕，癥狀不典型，易致漏診或誤診。
（二）暴發型 起病急，毒血癥狀嚴重，有畏寒，高熱，腹痛，腹瀉，中毒性腦病，心肌炎，肝炎，腸麻痹，休克等表現。常有顯著皮疹，也可并發DIC.
（三）遷延型 起病與典型傷寒相似，由于人體免疫功能低下，發熱持續不退，可達45～60天之久。伴有慢性血吸蟲病的傷寒患者常屬此型。
傷寒合并血吸蟲病時，起病多急，發熱常為弛張型或間歇型，肝脾腫大較著，嗜酸粒細胞在發熱期及極期顯著減少或消失，熱退后回升，常超過正常值，熱程可遷延1～2月。
（四）小兒傷寒 一般年齡越大，臨床表現越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。
學齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型。常急性起病，有持續發熱，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，煩躁鼻衄，舌苔厚，腹脹及肝脾腫大等，而緩脈及玫瑰疹少見，白細胞計數常不減少。病程較短，有時僅2～3周即自然痊愈。由于腸道病變輕，故腸出血，腸穿孔等并發癥也較少。
嬰幼兒傷寒常不典型，病程亦輕重。起病急，伴有嘔吐，驚厥，不規則高熱，脈快，腹脹，腹瀉等。玫瑰疹少見，白細胞計數常增多，并發支氣管炎或肺炎頗為常見。
（五）老年傷寒 體溫多不高，癥狀多不典型，虛弱現象明顯；易并發支氣管肺炎與心功能不全，常有持續的腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復不易，病死率較高。
復發與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現與初次發作相似，血培養陽轉為復發，復發的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網狀內皮系統中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環有關；療程不足，機體抵抗力低下時易見。偶可復發2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養常陽性，機理與初發相似。
【并發癥】
近年來國內傷寒的并發癥已顯著減少，但國外報道傷寒并發溶血性尿毒綜合征有增加趨勢，并發DIC者也不在少數，應引起警惕。
1.腸出血 為常見并發癥，發生率約2.4%～15%多見于病程第2～3周可從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏曲線呈交叉現象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現。有腹瀉者并發腸出血機會較多。病程中隨意起床活動，飲食中含固體及纖維渣滓較多，過量飲食，排便時用力過度以及治療性灌腸等均可為腸出血誘因。
2.腸穿孔 為最嚴重的并發癥，發生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發生于回腸末段，但亦可見于結腸或其他腸段；穿孔數目大多為1個，少數2～3個，也有報告多達13個者。腸穿孔的表現為突然右下腹劇痛，伴有惡心，嘔吐，冷汗，脈細數，呼吸促，體溫與血壓下降（休克期），經1～2小時后腹痛及其他癥狀暫時緩解（平靜靜）。不久體溫又迅速上升并出現腹膜炎征象，表現為腹脹，持續性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內有游離液體，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞數較原先增高伴核左移（腹膜炎期）。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發腸出血的同時發生腸穿孔。
3.中毒性心肌炎 發生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長，T波改變，S-T段偏移等。這些癥狀，體征及心電圖改變隨著病情好轉而恢復正常，但有報告傷寒痊愈1年仍遺留完全性房室傳導阻滯并曾一度發生阿-斯綜合征者。
4.中毒性肝炎 發生率約12.8%～60%，常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，少數（0.4%～26.6%）出現輕度黃疸，轉氨酸活性輕度升高，絮狀反應及濁度試驗一般正常。臨床容易與病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。隨著病情好轉，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復正常，僅個別病例可因深度黃疸并發肝性腦病而危及生命。
5.溶血性尿毒綜合征 近年來國外報道的發病數有增加趨勢，達12.5%～13.9%，國內亦有零星報道。一般見于病程第1～3周，約半數發生于第1周。主要表現為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產物增加，血小板減少及紅細胞碎裂現象。此征的發生與傷寒病情輕重，患者紅細胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應用無關，可能由于傷寒桿菌內毒素誘使腎小球微血管內凝血所致。
除上述并發癥外，傷寒桿菌所致肺部感染，急性膽囊炎，溶血性貧血，DIC等也可見到。
【輔助檢查】
（一）常規檢查 血白細胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失，后者隨病情的好轉逐漸回升。極期嗜酸粒細胞＞2%，絕對計數超過4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性。
（二）細菌學檢查 ①血培養是確診的論據，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性；②骨髓培養陽性率較血培養高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養陰性者；③糞便培養，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年；④尿培養：病程后期陽性率可達25%，但應避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養。
（三）免疫學檢查
1.肥達氏試驗 傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續數月之久。有少數病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低（14.4%）或陰性（7.8%～10%），故不能據此而排除本病。
Widal試驗已沿用近100年，60年代曾有人對其特異性提出異議，認為其結果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發熱性疾病Widal‘s試驗也呈陽性結果，如各種急性感染，腫瘤，結締組織病性疾病，慢性潰瘍性結腸炎，均可出現陽性結果。Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結腸粘膜損害所產生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應，因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎，必須密切結合臨床資料，還應強調恢復期血清抗體效價的對比，有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當地流行菌株取代國際標準菌株，以提高流行區域傷寒診斷的陽性率。
2.其他免疫學檢查
（1）被動血凝試驗（PHA）：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應，根據紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。
（2）對流免疫電泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高；但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。
（3）協同凝集試驗（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可與抗體IgG的Fc段結合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發生反應，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。
（4）免疫熒光試驗（IFT）：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養陽性的傷寒患者134例（95.7%）陽性；394例對照者僅4例（1%）假陽性，目前有關本法的報道尚少，傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。
（5）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數在80%以上。杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。
（四）分子生物學診斷方法
1.DNA探針（DNA Probe） DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細菌，方法是用一段已標記的特定的DNA片段（探針）與標本中已變性的細菌DNA雜交，通過測定是否發生雜交反應來達到檢測目的，由于此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養所得的傷寒桿菌進行檢測，敏感性需標本中達1000個細菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。
2.聚合酶鏈反應（PCR） PCR方法是80年代中后期發展起來的一種分子生物學方法，它能在數小時內在體外將目標基因或DNA片段擴增到數百萬倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，國外Jae HS等用PCR方法擴增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現產物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準確度的關鍵。
【預防】
重點是加強飲食，飲水衛生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養，連續兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想，口服減毒菌苗在試用中。
【預后】
傷寒的預后與病人的情況，年齡，有無并發癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預防注射以及病原菌的毒力等有關。
有效抗菌藥物應用前病死率約為20%，自應用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%～5%.老年人，嬰幼兒預后較差，明顯貧血，營養不良者預后也較差。并發腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴重毒血癥等病死率較高。國內一組傷寒，副傷寒死亡38例中，腸穿孔占39.5%，毒血癥39.5%，心肌炎9.9%，中毒性休克5.3%，腸出血2.6%，肺炎2.6%，心力衰竭2.6%.曾接受預防接種者病情較輕，預后較好。
