感染與傳染病學 流行性乙型腦炎
發布時間：2014-12-29 共2頁
【病原學】
本病病原體屬披膜病毒科黃病毒屬第1亞群，呈球形，直徑20～40nm，為單股RNA病毒，外有類脂囊膜，表面有血凝素，能凝集雞紅細胞，病毒在胞漿內增殖，對溫度、乙醚、酸等都很敏感，能在乳鼠腦組織內傳代，亦能在雞胚、猴腎細胞、雞胚細胞和Hela等細胞內生長。其抗原性較穩定。
【發病機理】
感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細胞和淋巴結、以及血管內皮細胞內增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。發病與否，取決于病毒的數量，毒力和機體的免疫功能，絕大多數感染者不發病，呈隱性感染。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能又不足，則病毒繼續繁殖，經血行散布全身。由于病毒有嗜神經性故能突破血腦屏障侵入中樞神經系統，尤在血腦屏障低下時或腦實質已有病毒者易誘發本病。
【病理改變】
可引起腦實質廣泛病變，以大腦皮質、腦干及基底核的病變最為明顯；腦橋、小腦和延髓次之，脊髓病變最輕。其基本病變為：①血管內皮細胞損害，可見腦膜與腦實質小血管擴張、充血、出血及血栓形成，血管周圍套式細胞浸潤；②神經細胞變性壞死，液化溶解后形成大小不等的篩狀軟化灶；③局部膠質細胞增生，形成膠質小結。部分患者腦水腫嚴重，顱內壓升高或進一步導致腦疝。
【流行病學】
?。ㄒ唬﹤魅驹础榧倚蠹仪?，主要是豬（仔豬經過一個流行季節幾乎100%的受到感染），其次為馬、牛、羊、狗、雞、鴨等。其中以未過夏天的幼豬最為重要。動物受染后可有3～5天的病毒血癥，致使蚊蟲受染傳播。一般在人類乙腦流行前2～4周，先在家禽中流行，病人在潛伏期末及發病初有短暫的病毒血癥，因病毒量少、持續時間短，故其流行病學意義不大。
?。ǘ﹤鞑ネ緩健∥妙愂侵饕獋鞑ッ浇椋瑤煳?、伊蚊和按蚊的某些種類都能傳播本病，其中以三帶喙庫蚊最重要。蚊體內病毒能經卵傳代越冬，可成為病毒的長期儲存宿主。
（三）易感性 人類普遍易感，成人多數呈隱性感染，發病多見于10歲以下兒童，以2～6歲兒童發病率最高。近年來由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，故成人和老人發病相對增多，病死率也高。男性較女性多。約在病后一周可出現中和抗體，它有抗病能力，并可持續存在4年或更久，故二次發病者罕見。
?。ㄋ模┝餍刑卣鳌”静×餍杏袊栏竦募竟澬裕?0%～90%的病例集中在7、8、9三個月，但由于地理環境與氣候不同，華南地區的流行高峰在6～7月，華北地區在7～8月，而東北地區則在8～9月，均與蚊蟲密度曲線相一致。
【臨床表現】
潛伏10～15天。大多數患者癥狀較輕或呈無癥狀的隱性感染，僅少數出現中樞神經系統癥狀，表現為高熱、意識障礙、驚厥等。典型病例的病程可分4個階段。
（一）初期 起病急，體溫急劇上升至39～40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有頸項輕度強直，病程1～3天。
?。ǘO期 體溫持續上升，可達40℃以上。初期癥狀逐漸加重，意識明顯障礙，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持續時間越長，病情越嚴重。神志不清最早可發生在病程第1～2日，但多見于3～8日。重癥患者可出現全身抽搐、強直性痙攣或強直性癱瘓，少數也可軟癱。嚴重患者可因腦實質類（尤其是腦干病變）、缺氧、腦水腫、腦疝、顱內高壓、低血鈉性腦病等病變而出現中樞性呼吸衰竭，表現為呼吸節律不規則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最后呼吸停止。體檢可發現腦膜刺激征，瞳孔對光反應遲鈍、消失或瞳孔散大，腹壁及提睪反射消失，深反向亢進，病理性錐體束征如巴氏征等可呈陽性。
?。ㄈ┗謴推凇O期過后體溫逐漸下降，精神、神經系統癥狀逐日好轉。重癥病人仍可留在神志遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性痙攣或扭轉痙攣等，少數病人也可有軟癱。經過積極治療大多數癥狀可在半年內恢復。
?。ㄋ模┖筮z癥 雖經積極治療，但發病半年后仍留有精神、神經系統癥狀者，稱為后遺癥。約5%～20%患者留有后遺癥，均見于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。后遺癥以失語、癱瘓和精神失常為最常見。失語大多可以恢復，肢體癱瘓也能恢復，但可因并發肺炎或褥瘡感染而死亡。精神失常多見于成人患者，也可逐漸恢復。
根據病情輕重，乙腦可分為四型。
1.輕型 患者的神志始終清醒，但有不同程度的嗜睡，一般無抽搐（個別兒童患者因高熱而驚厥）。體溫在38～39℃之間，多數在1周內恢復，往往依靠腦脊液和血清學檢查確診。
2.普通型 有意識障礙如昏睡或淺昏迷，腹壁射和提睪反射消失，可有短期的抽搐。體溫一般在40℃左右，病程約10天，無后遺癥。
3.重型 體溫持續在40℃以上，神志昏迷，并有反復或持續性抽搐。淺反射消失，深反射先消失后亢進，并有病理性反射。常有定位癥狀和體征?？沙霈F中樞性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢復期往往有不同程度的精神異常和癱瘓等表現，部分病人留有后遺癥。
根據本型病變部位的不同和影響腦干情況，結合癥狀和體征以及有無呼吸衰竭，腦部病變定位可分為：
⑴腦干上位：病變累及大腦與間腦而未影響腦干，臨床上表現為淺昏迷，壓眶時出現假自主運動，或呈去皮層強直（上肢屈曲，下肢伸直）。眼球運動存在，早期瞳孔偏小或正常，頸皮膚刺激試驗時瞳孔散大，呼吸始終平穩。
?、粕夏X干位：病變在中腦水平，表現為深昏迷，肌張力增高。壓眶時呈去腦強直（上、下肢伸直，上肢旋前現象），眼球運動差或固定，瞳孔中等放大，對光反應遲鈍或消失。呼吸呈中樞性過度換氣（鼻音明顯，有痰鳴、血pH上升，出現呼吸性堿中毒）。頸皮膚刺激試驗瞳孔尚能擴大，但反應遲鈍。
⑶下腦干位：病變相當于橋腦與延腦水平，表現為深度昏迷，壓眶無反應，肢體弛緩。角膜反應消失，瞳孔初縮小，后散大，對光反應消失，頸皮膚刺激試驗瞳孔不能擴大。呼吸可暫時平穩，鼾音消失，但可迅速出現中樞性呼吸衰竭。
?、饶X干位：本病是重型中一種特殊類型，高熱初期意識尚清楚，但多有嗜睡、嗆咳、吞咽困難等癥狀。呼吸淺速，飲水從鼻腔反流。咽喉部有分泌物，且在短期內迅速增多，以致出現喉頭梗塞癥狀，可迅速轉入昏迷并出現中樞性呼吸衰竭。
⑸顳葉鉤回疝：系由腦水腫所致?；颊卟∏橥蛔儯蔁┰瓴话病I吐、頭痛等迅速轉入昏迷，或由淺昏迷急轉為深昏迷。除出現上述腦干壓迫癥狀外，瞳孔大小不等，病側瞳孔散大，對光反應消失，上眼瞼下垂，雙側肢體癱瘓，錐體束征陽性。
?、收砉谴罂尊蓿河捎谀X水腫和顳葉鉤回疝，致腦干挫位，進而發生枕骨大孔疝。早期出現顱內壓增高癥狀，無瞳孔、呼吸等變化，可突然出現深昏迷。也可先出現面癱、耳聾、吞咽困難、繼之出現吞咽反射消失，雙側瞳孔散大，最后出現中樞性呼吸衰竭、呼吸暫停或驟停，脈搏減慢，血壓下降、心臟停搏。
4.暴發型 體溫迅速上升，呈高熱或過高熱，伴有反復或持續強烈抽搐，于1～2日內出現深昏迷，有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現，如不及時搶救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有嚴重后遺癥。
乙腦臨床表現以輕型和普通型為多，約占總病例數的2/3.流行初期重型較多，后期則以輕型居多。
【并發癥】
?。ㄒ唬┎l癥 肺部感染最為常見，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，導致支氣管肺炎和肺不張。其次有枕骨后褥瘡、皮膚膿癤、口腔感染和敗血癥等。
?。ǘ┖筮z癥 常見于重型和暴發型患者，約有5%～20%.神經系統后遺癥常見者有失語，其次有肢體強直性癱瘓、扭轉痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運動和癲癇發作等。也可有植物神經功能失調，表現為多汗和中樞性發熱等。精神方面的后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。
【鑒別診斷】
（一）中毒性菌痢 與乙腦流行季節相同，多見于夏秋季，但起病比乙腦更急，多在發病一天內出現高熱、抽搐、休克或昏迷等。乙腦除暴發型外，很少出現休克，可用1%～2%鹽水灌腸，如有膿性或膿血便，即可確診。
?。ǘ┗撔阅X膜炎 病情發展迅速，重癥患者在發病1～2天內即進入昏迷，腦膜刺激征顯著，皮膚常有瘀點。腦脊液混濁，中性粒細胞占90%以上，涂片和培養可發現致病菌。周圍血象白細胞計數明顯增高，可達2萬～3萬/mm3，中性粒細胞多在90%以上。如為流腦則有季節性特點。早期不典型病例，不易與乙腦鑒別，需密切觀察病情和復查腦脊液。
?。ㄈ┙Y核性腦膜炎 無季節性，起病緩慢，病程長，有結核病史。腦脊液中糖與氯化物均降低，薄膜涂片或培養可找到結核桿菌。X光胸部攝片、眼底檢查和結核菌素試驗有助于診斷。
?。ㄋ模┢渌∪缂顾杌屹|炎、腮腺炎腦炎和其他病毒性腦炎，中暑和惡性瘧疾等，亦應與乙腦鑒別。
【預防】
早期發現病人，及時隔離和治療病人，但主要的傳染源是家畜，尤其是未經過流行季節的幼豬，近年來應用疫苗免疫幼豬，以減少豬群的病毒血癥，從而控制人群中乙腦流行。防蚊和滅蚊是控制本病流行的重要環節，特別是針對庫蚊的措施。進行預防接種是保護易感人群的重要措施，目前我國使用的是地鼠腎組織培養制成的滅活疫苗，經流行季節試驗，保護率可達60%～90%.一般接種2次，間隔7～10；第二年加強注射一次。接種對象為10歲以下的兒童和從非流行區進入流行區的人員，但高危的成人也應考慮。接種時應注意：①不能與傷寒三聯菌苗同時注射；②有中樞神經系統疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人報導乙腦疫苗注射后（約2周后）出現急性播散性腦脊髓炎，經口服強的松龍（2mg/kg.天）迅速恢復。疫苗的免疫力一般在第二次注射后2～3周開始，維持4～6個月，因此，疫苗接種須在流行前一個月完成。
【預后】
病死率在10%左右，輕型和普通型患者大多恢復，暴發型和腦干型患者的病死率較高，多于極期因呼吸衰竭而殘廢死亡。
