感染與傳染病學利什曼病
發布時間：2014-12-29 共2頁
特殊臨床類型的黑熱病：
（一）皮膚黑熱病 我國較少見。主要分布于平原地區。約半數患者皮膚損害發生于黑熱病過程中，同時伴有內臟感染的癥狀；另有40％患者以往有黑熱病史，早經銻劑治療康復，在多年后發生皮膚損害，即所謂"黑熱病后皮膚利什曼疹（post kala-azar leish-manoid）；余10％發生于既無內臟病變又無黑熱病史者。皮膚病變可表現為：
1.褪色斑 針頭至7～8mm大小，偶可融合成片，先見于臉、頸、前臂，可播及全身。
2.結節型 黃豆至豌豆大小，可融合成較大腫塊，表面皮膚發紅，光滑、不痛、不潰破，捫之柔軟、壓之有彈性，多見于頦、頰、鼻唇、頸等處，胸、背、四肢亦可發生，類似瘤型麻風，但皮膚感覺正常。病變皮膚活檢或作刮片檢查可找到原蟲。近我國克拉瑪依地區發現多例原發型皮膚黑熱病，其皮膚表現可分為丘疹或斑塊、軟性結節或膿腫、潰瘍及硬性結節4種類型，與以往我國所見百余例皮膚損害絕不發展成為潰瘍者有所不同。
（二）淋巴結型黑熱病 患者均無黑熱病史，僅局部淋巴結腫大，大小不一，較表淺，可移動而無壓痛，局部皮膚無紅腫，嗜酸粒細胞增多為其特征之一。我國新疆、北京、內蒙古等地均有病例報告。患者均系來自非黑熱病流行區的成人。
【實驗檢查】
（一）血象 患者都有全血細胞減少，隨脾腫增大而加重。白細胞一般首先減少，繼以血小板和紅細胞。白細胞計數一般為1500～3000／mm3，個別可發生粒細胞缺乏癥。嗜酸粒細胞減少或消失。淋巴與單核細胞相對增多。紅細胞計數一般為300萬／mm3左右，血小板常為4～8萬／mm3.
（三）血清球蛋白試驗 血清球蛋白顯著增加，白蛋白減少，白、球蛋白比例倒置。血清球蛋白試驗（蒸餾水試驗、醛凝試驗等）于病程3個月后常為陽性。麝香草酚濁度試驗和硫酸鋅濁度試驗早期即可陽性。
（三）病原學檢查 為確診的可靠依據。取骨髓或腫大的淋巴結穿刺液作涂片姬氏或瑞氏染色找原蟲，以前者的陽性率為高（85％左右）。脾穿刺陽性率可達90％～99％，但出血的危險性較大。原蟲數量太少時可作培養（NNN培養基）。皮膚型患者可于皮損處直接涂片或作活檢。
（四）免疫學檢查
1.檢測循環抗體 一般采取三N培養基內繁殖的利什曼原蟲前鞭毛體作為抗原。可用酶聯免疫吸附試驗（ELISA，消光值0.3以上為陽性）、斑點-ELISA（受檢標本呈深藍色斑點為強陽性）、間接熒光抗體試驗（IFAT，1∶40以上為陽性）、間接血凝試驗（1∶128以上為陽性）、直接凝集試驗（1∶128以上為陽性）、對流免疫電泳等。均具有較高敏感性和特異性，陽性率在96.7％～100％間，對黑熱病的診斷有較大應用價值。但有時可出現假陽性，且病人經特效藥物治愈后，血內抗體尤其是IgG消失較慢，甚至可長期存在，故一般都不適合于考核療效之用。
2.檢測循環抗原 可作單克隆抗體-抗原斑點試驗（McAb-AST）：選擇硝酸纖維素膜為載體，經ELISA反應系統，觀察抗原-抗體反應斑點大小及顯色強度，也可經掃描儀測讀光密度面積積分、作定量計算，亦可作斑點-ELISA直接法或間接法試驗。均具高度敏感性與特異性，適用于對該病的診斷與療效考核（治愈后一月內轉陰）。
3.皮內試驗 患者治愈后由陰性轉陽性，故不適用于臨床診斷，在流行病學調查中有一定價值。
【診斷說明】
診斷依據：
1.流行病學資料 在白蛉繁殖季節（5～9月）有流行區居住、被白蛉叮刺史，或輸血史。
2.臨床特點 病程中復發與間歇交替出現，隨病期進展出現長期不規則發熱、乏力、消瘦、貧血、鼻衄或齒齦出血、脾肝進行性腫大和全血細胞減少癥等。
3.實驗診斷 利什曼原蟲的檢出是確診的依據，血清免疫學檢查有輔助診斷價值。
本病需與傷寒、結核病、瘧疾、布氏桿菌病等鑒別。
【治療說明】
（一）一般治療 患者應臥床休息。注意口腔衛生。給予富營養、易消化食物和足夠的電解質與水份。貧血者可給以鐵劑和葉酸、必要時可輸血。并給以多種維生素。脾功能亢進、脾腫巨大者，僅于經殺蟲治療后脾腫未見縮小、脾亢持續者，可考慮切除。
（二）病原治療
1.銻劑 五價銻劑、葡萄糖酸銻鈉（Sodium sti-bogluconate），仍是治療黑熱病的首選藥物，具有療效迅速顯著、療程短、不良反應少等優點。一般采用6d療法，總劑量成人90～130mg/kg（50kg為限）、兒童150～200mg/kg，等分6次，日一次靜脈緩注或肌注。體質較差者，以上總量等分6次，每周注射2次，3周為一療程。治療后3～4d內體溫大多降至正常，一般情況好轉，脾腫回縮，血象在治療后半月逐漸回復，一療程原蟲消失率和治愈率在80％～95％之間。副作用輕微，有鼻衄、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，有心臟病及肝功能損害者慎用，粒細胞顯著減少者忌用。合用重組IFN-γ可提高本品的療效。
2.非銻劑 對銻劑無效、過敏或并發粒細胞缺乏癥者可用戊烷脒（pentamidine），臨用時新鮮配制成10％水溶液，劑量為4mg/kg，每日或間日肌注一次，10～15次為一療程。治愈率約70％左右。副作用有肌注局部硬結和紅腫，劑量較大時可引起腎臟和胰腺損害，以及過敏反應如蕁麻疹等；靜脈注射可引起血壓下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸悶、眩暈、惡心、嘔吐等，可用腎上腺素皮下注射急救。
對上述二藥均無效者可試用：①兩性霉素B：劑量自0.1mg/（kg.d）開始，逐漸遞增至0.5mg/kg或1mg/kg，每日或間日1次，溶于5％葡萄糖液中緩慢靜滴，總劑量成人為1.5～2.0g.為減輕毒性反應可并用小量腎上腺皮質激素。近有應用脂質體-兩性霉素B減輕后者毒性以治療本病的報道。②別嘌呤醇與酮康唑兩者合用（別嘌吟醇300mg/d，酮康唑200mg， 日2次、療程6周）治療腎移植患者并發黑熱病數例獲得成功。
（三）治愈標準 ①原蟲消失；②臨床癥狀改善：體溫回復正常，血象進步，白／球蛋白比例趨于正常，球蛋白試驗轉為陰性。隨訪一年以上無復發者可認為治愈。
【預后說明】
取決于治療是否及時以及有無并發癥，如繼發性細菌感染（齒齦潰瘍、走馬疳、肺炎等）、急性粒細胞缺乏癥（中性粒細胞顯著減少或完全消失；患者常有高熱、咽部潰瘍與壞死等）。未經有效治療的患者病死率可高達95％，多在病后1～2年因繼發感染等而死亡。采用特效治療后病死率已降至1％左右。
【預防說明】
（一）控制傳染源 治療病人，同時對犬類進行管理，發現病犬應予捕殺。
（二）消滅白蛉 對廣大平原地區可在白蛉季節用二二三、六六六等滯留噴灑住房及畜舍內外墻壁，對殺滅家棲蛉種效果良好。滯留噴灑對丘陵山區近野棲蛉種效果很差。對荒漠內的野生野棲蛉種，則有賴于開墾種植改造自然環境的方法加以控制。
（三）個人防護 在荒漠和山丘地區可用驅避劑防蛉驅蛉。可用細孔蚊帳、紗門紗窗等。
