感染與傳染病學萊姆病
發布時間：2014-12-29 共2頁
【發病機理】
感染的蜱叮咬宿主時將Burgdorfer螺旋體注入皮膚，在局部孵育后可向表皮移行，在叮咬局部形成慢性走性紅斑。螺旋體還可經淋巴管進入局部淋巴結及經血行播散到眼、心臟、神經系統、關節、網狀內皮系統等，既而再播散到皮膚引起各各種病變。
根據萊姆病的分布和發作有明顯的地區性和季節發生；蜱為傳播媒介，Burgdorfer疏螺旋體為病原體；患者的血液、腦脊液和病變組織曾分離出螺旋體；患者的血清和腦脊液可檢出抗螺旋體抗體；以及疾病的各個時期地抗生素治療有效待特點，提示本病為一感染性疾病，以及病原體在疾病的全過程中侵犯和存于受累組織。
然而，經過長期臨床觀察，在患者的培養標本和組織中發現病原微生物者只占極少數，這一現象與患者臨床表現的多樣性之間存在矛盾。鑒于患者血清冷球蛋白及復合物水平均增高，并可出現某些自身抗體（如抗磷脂及抗Fab抗體）以及有些患者在抗生素治療之后出現短暫的癥狀加重，致使不少研究者設想除感染因子作用外，還有其他因素參與萊姆病發病。免疫系統可能發揮以下作用：①由螺旋體抗原、抗體和補體形成的免疫復合物沉積在患者的關節內，嗜中性粒細胞吞噬免疫復合物并釋放多種酶，從而引起關節炎，造成對關節軟骨及骨的破壞。②巨噬細胞產生IL-1，參與機體的免疫調節及發揮非特異性防御作用。脂多糖是促進IL-1釋放的強力刺激物，它存在于所有革蘭氏陰性菌的細胞壁外膜。Burgdorfer疏螺旋體為革蘭氏陰性菌，經過培養已提取到脂多糖。將提取的脂多糖注射受試者，在注射皮膚處出現慢性游走性紅斑樣皮疹；給兔靜脈注射提取的脂多糖，在幾小時內出現發熱。培養的巨噬細胞在加入Burgdorfer疏螺旋體時可分泌大量的IL-1.給兔體內分別注射IL-1，提取的脂多糖和Burgdorfer疏螺旋體，并取注射部位皮膚活檢均顯示急性炎癥反應。在培養的萊姆病的患者的滑膜細胞加入提純的螺旋體脂多糖或螺旋體后，可釋放IL-1.實驗結果提示，萊姆病患者的發熱、慢性游走性紅斑及關節炎都與IL-1的釋放有關。
【流行病學】
萊姆病現已在美國的43個州和世界各大洲的數十個國家發現。但是，截止到1989年在美國報千的7402例患者中，97%來自9個州，故該病分布仍有地區性。這種分布主要與某種硬蜱的地理范圍有關，達敏硬碑（Ioxdos dammini）是美國東北部從馬薩諸塞州到馬利蘭，及在中西部威期康星和明尼蘇達州的主要蟲媒。在加利福尼亞和俄勒岡為太平洋硬蜱（Ixodes pacificus）。散發病例可能是肩突硬蜱（Ixodes scapularis）或美洲花蜱（Amblymma americanum）傳播的。萊姆病在歐洲播散甚廣，從法國到期堪的那維亞到前蘇聯，均以蓖籽硬蜱（Ixodes ricinus）為蟲媒；澳大利亞、日本及非洲亦有病例報告。我國的黑龍江、新疆、安徽及江蘇省（區）已相繼發現萊姆病患者。一份對黑龍江省林區1332人的調查發現，在被蜱叮咬的483人中43例被確診為萊姆病。發病季節在5—8月，男性略多于女性，從兒童到老人均可發開門見山。在美國東北部的某些島上蜱感染螺旋體率達50～100%.
【臨床表現】
萊姆病通常以皮膚慢性游走性紅斑為首發癥狀（第一期），有的患者伴發神經系統或心臟病變（第二期）以及關節炎（第三期）。慢性游走性紅斑是本病的特征性皮膚表現，見于75%的患者。一般發生在蜱叮咬后3—32天。初起為充血性紅斑，由中心逐漸各四周呈環形擴大，邊緣色鮮紅而中心色淡，扁平或略隆起，表現光滑，偶有鱗屑。有輕度灼熱和瘙癢感。皮疹中心有時呈深色紅斑、硬結、水皰或壞死。直徑8—52mm，可發生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩為常見部位。而手掌、足及粘膜罕有受累。有些患者在慢性游走性紅斑出現后幾天，螺旋體經血行播散常再發生繼發性慢性游走性紅斑。該皮疹外觀和初發慢性游走性紅斑相似，直徑較小，呈多發性。萊姆病患者的其他皮膚表現有顴部皮疹，彌漫性紅斑或蕁麻疹。慢性萎縮性肢端皮炎一般發生在發病數年之后，起初為紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性肢端皮炎一般發生在發病數年之后，起初為紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性或萎縮性。早期皮膚表現常伴隨嚴重頭痛、輕度頸強、發熱、寒戰、肌痛、關節痛、極度不適和倦怠。少見的全身表現包括全身淋巴結腫大、脾大、肝大、咽痛、刺激性咳嗽、蛋白尿、睪丸腫大、結膜炎、虹膜炎或全眼炎。未經治療的患者早期癥狀亦可在幾周內好轉或消失。
大約15%的患者在皮疹同時或消退后1—6周出現神經系統癥狀（亦可發竹在無皮疹史者）。表現為腦膜炎、顱神經炎（尤以面神經麻痹和視神經萎縮多見）、運動及感覺神經根炎、神經叢炎、多發單神經炎、舞蹈癥、小腦共濟失調、脊髓炎或大腦假性腫瘤（良性顱內壓增高）等。以上表現可單獨或聯合出現。腦脊液的典型變化為淋巴細胞養老金，常伴蛋白增高。癥狀持續數月，多數病例病變可以完全恢復。最近有報告burgdorfer疏螺旋體可引起中樞神經系統慢性感染，表現為器質性精神綜合征或多發性硬化樣綜合征。
發病后數周內大約8%的患者發生心臟受累。最多見的表現為房室傳導阻滯（Ⅰ度，文氏現象或完全性心臟阻滯）。有些病例有更加彌漫的心臟病變，如心肌病和心功能不全，或罕見的心肌肥大或全心臟炎。病程僅數周，多數病例可以治愈，但是，嚴重的病變可以致死。
在疾病早期出現的肌肉骨胳癥狀典型表現為關節、肌腱、滑囊或肌肉的游走性疼痛，一般無關節腫脹，持續幾小時或幾天消失。大約60%的患者在發病幾周至2年出現關節病變，典型表現為大關節，尤其膝關節間斷發作的單關節炎，其他有肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關節炎。以單關節或少數關節受累居多，少數病例發展為對稱性多關節炎，癥狀持續幾周、幾個月，甚至數年。10%的患者因關節炎反復發作可轉為慢性關節炎，引起軟骨和骨的糜爛。少數病例可發生骨髓炎、脂膜炎或肌炎。
萊姆病的眼病變不常見。11%的早期患者可發結膜炎。散發在眼部病變病例多見于第二、三期患者，臨床表現有間質性角膜炎、彌漫性脈絡膜炎、全眼炎、缺血性視神經病、視神經炎、正常顱壓或假腦瘤的視乳頭水腫、皮質性盲和眼的運動性麻痹。
有報告母親-嬰兒傳播burgdorfer疏螺旋體可引起先天性感染。患萊姆病的分娩的嬰兒有并指畸形、腦皮層性失明、早產、死胎或皮疹等不良結局。
【鑒別診斷】
最初在Lyme鎮將成批兒童發生的萊姆病關節誤診為幼年型風濕性關節炎。根據萊姆病發病的季節性和地區發生，早期出現慢性游走性紅斑，關節炎持續時間一般少于6周，血清類風濕因子陰性，特異性抗burgdorfer疏螺旋體抗體陽性，及對抗生素治療有效等特點，可以將萊姆病和幼年型炎風濕關節炎加以區別。成人萊姆病關節主要累及大關節，呈對稱性分布，無晨僵，骨侵蝕少見，類風濕因子陰性及HLA-DR4頻率增高。這些特點和類風濕關節炎的四肢大小關節受累，呈對稱性分嘏，有晨僵，骨糜爛常見，類風濕因子陰性，及HLA-DR4頻率增高等特點，可以進行鑒別。
萊姆病和梅毒均有皮膚、心臟、神經和關節病變，以及由于疏螺旋體屬和梅毒密螺旋體屬之間有共同抗原性，梅毒患者亦可出現抗萊姆病螺旋體的交叉反應性抗體。然而，梅毒血甭試驗陰性結果有助于萊姆病和梅毒的區別。
