感染與傳染病學 弓形蟲病
發布時間：2014-12-29 共2頁
【概述】
弓形蟲病（toxoplasmosis）又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在人體多為隱性感染；發病者臨床表現復雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結等。孕婦受染后，病原可通過胎盤感染胎兒，直接影響胎兒發育，致畸嚴重，其危險性較未感染孕婦大10倍、影響優生，成為人類先天性感染中最嚴重的疾病之一，已引起廣泛重視。本病與艾滋病（AIDS）的關系亦密切。
【診斷】
本病臨床表現復雜，診斷較難。遇某些臨床表現，如脈絡膜視網膜炎、及積水、小頭畸形、腦鈣化等應考慮本病可能。確衣有賴于實驗室檢查。
先天性弓形蟲病應與TORCH綜合征（風疹、巨細胞病毒感染、單純皰疹和弓形蟲病）中的其他疾病相鑒別。此外尚需與梅毒、李斯特氏菌或其他細菌性和感染性腦病。胎兒成紅細胞增多癥、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核等鑒別。主要依靠病原學和免疫學檢查。
【治療措施】
?、宀≡委煛《鄶涤糜谥委煴静〉乃幬飳ψ甜B體有較強的活性，而對包囊除阿齊霉素（azithromycin）和atovaquone可能有一定作用外，余均無效。
1.乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD） 聯合對弓形蟲有協同作用，前者成人劑量為第一日100mg2次分服、繼以日1mg/kg（50mg為限）；幼兒日2mg/kg，新生兒可每隔3～4d服藥一次。同時合用亞葉酸10～20mg/d，以減少毒性反應。SD成人劑量為4～6g/d，嬰兒100～150mg/kg，4次分服。療程：免疫功能正常的急性感染患者為一月，免疫功能減損者宜適當延長，伴AIDS病的患者應給予維持量長期服用。SMZ-TMP可取代SD.乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用，后者的劑量為成人0.6g，每6h一次，口服或靜注。
2.螺旋霉素 成人2～3g/d，兒童50～100mg/kg、4次分服。適用于孕婦患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，故孕婦在妊娠4月以內忌用而可用本品。眼部弓形蟲病亦可用螺旋霉素，若病變涉及視網膜斑和視神經頭時，可加用短程腎上腺皮質激素。
3.其他：乙胺嘧啶與阿齊霉素（1.2～1.5g/d）、克拉霉素（clarithromycin）（1g.12小時一次）、氨苯硯（300mg/d）、羅紅霉素等合用均曾試用于治療AIDS病伴弓形蟲腦炎患者取得一定療效。此外，不同的藥物聯合，包括克拉霉素、DS；阿齊霉素、SD；atovaquone、SD：克拉霉素、米諾環素；以及青蒿素、噴他脒等用于動物實驗性感染均顯示滿意效果，對人體感染的作用尚有待確定。
?、嬷С织煼ā】刹捎眉訌娒庖吖δ艿拇胧缃o予重組IFN-γ、IL-α或LAK細胞等。對眼弓形蟲病和弓形蟲腦炎等可應用腎上腺皮質激素以防治腦水腫等。
【病原學】
弓形蟲屬頂端復合物亞門（subphylum Apicomplexa）、孢子蟲網（clss sporozoasida）、真球蟲目（order Eucoccidiorida），細胞內寄生性原蟲。其生活史中出現5種形態，即滋養體（速殖子、tachyzoite）；包囊（可長期存活于組織內），呈圓形或橢圓形、直徑10～200μm、破裂后可釋出緩殖子、（bradyzoite）；裂殖體；配子體和卵囊（oocyst）。前3期為無性生殖，后2期為有性生弓形蟲生活史的完成需雙宿主：在終宿主（貓與貓科動物）體內，上述5種形成俱存；在中間宿主（包括禽類、哺乳類動物和人）體內則僅有無性生殖而有無性生殖。無性生殖?？稍斐扇砀腥?，有性生殖僅在終宿主腸粘膜上皮細胞內發育造成局部感染。卵囊由貓糞排出，發育成熟后含二個孢子囊（sporocyst）、各含4個子孢子（sporozoite），在電鏡下子孢子的結構與滋養體相似。卵囊被貓天食后，在其腸中囊內子孢子逸出，侵入回腸末端粘膜上皮細胞進行裂體增殖，細胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的細胞，繼續裂體增殖，部分則發育為雌雄配子體，進行配子增殖，形成卵囊，后者落入腸腔。在適宜溫度（24℃）和濕度環境中，約經2～4天發育成熟，抵抗力強，可存活1年以上，如被中間宿主吞入，則進入小腸后子孢子穿過腸壁，隨血液或淋巴循環播散全身各組織細胞內以縱二分裂法（endodyogeny）進行增殖。在細胞內可形成多個蟲體的集合體，稱假包囊（pseudocyst），囊內的個體即滋體或速殖子，為急性期病例的常見形態。宿主細胞破裂后，滋養體散出再侵犯其他組織細胞，如此反復增殖，可致宿主死亡。但更多見的情況是宿主產生免疫力，使原蟲繁殖減慢，其外有囊壁形成、稱包囊，囊內原蟲稱緩殖子。包囊在中間宿主體內可存在數月、數年，甚至終生（呈陷性感染狀態）。
【病理改變】
弓形蟲不同于其他大多數細胞內寄生病原體，幾乎可以感染所有各種類型細胞。弓形蟲從入侵部位進入血液后散布全身并迅速進入單核-巨噬細胞以及宿主的各臟器或組織細胞內繁殖，直至細脹破，逸出的原蟲（速殖子）又可侵入鄰近的細胞，如此反復不已，造成局部組織的灶性壞死和周圍組織的炎性反應，此為急性期的基本病變。如患者免疫功能正常，可迅速產生特異性免疫而清除弓形蟲、形成隱性感染；原蟲亦可在體內形成包囊、長期潛伏；一旦機體免疫功能降低，包囊內緩殖子即破囊逸出，引起復發。如患者免疫功能缺損，則的蟲大量繁殖，引起全身播散性損害。弓形蟲并可作為抗原，引起過敏反應、形成肉牙中要炎癥。此外，弓形蟲所致的局灶性損害，尚可引起嚴重繼發性病變、如小血栓形成、局部組織梗死，周圍有出血和炎癥細胞包繞，久而形成空腔或發生鈣化。
弓形蟲可侵襲各種臟器或組織，病變的好發部位為中樞神經系統、眼、淋巴結、心、肺、肝和肌肉等。
【流行病學】
?、鍌魅驹础姿胁溉轭悇游锖鸵恍┣蓊惥勺鳛楣蜗x的儲存宿主，其在流行病學上所起作用不同，以貓的重要性最大，其次為豬、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、糞、唾液和痰內雖可以弓形蟲，但因其不能在外界久存，故除孕婦可經胎盤傳染給胎兒外，病人作為傳染源的意義甚小。
㈡遺傳途徑 ①先天性弓形蟲病系通過胎盤傳染，孕婦在妊娠期初次受染，無論為顯性或陷性，均可傳染胎兒。但一般僅傳染1次。②后天獲得性弓形蟲病主要經口感染：食入被貓糞中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。貓、狗等痰和唾液中的弓形蟲可通過逗玩、被舔等密切接觸、經粘膜及損務的皮膚進入人體。實驗室工作人員和尸解受傷亦可受染。此外，尚可通過輸血及器官移植傳播。
?、缫赘腥巳骸游镲曫B員、屠宰聲工作人員以及醫務人員等較易感染。新感染的孕婦，其胎兒感染率較高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治療者、腫瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈顯性感染。
?、枇餍星闆r 本病分布遍及全球，動物和人的感染均極普遍。根據血清流行病學調查，國內弓形蟲在家畜中流行很普遍：血甭陽性率以貓（15.16%～73%）為最高，余依次為豬、犬、羊、牛、馬列等；至于人的感染情況，據國內大多數地區的調查、估計血清陽性性率約為5%～15%，平均8.5%，遠低于某些西方國家，可能與生活和飲食習慣有關。
