感染與傳染病學 急性阿米巴痢疾
發布時間：2014-12-29 共3頁
【實驗檢查】
（一）血象 周圍白細胞總數和分類正常，暴發型和有繼發細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞比例增高，慢性患者有輕度貧血。
（二）糞便檢查 肉眼觀呈暗紅色果醬樣，特殊腥臭，糞質較多，含血及粘液。鏡檢見大量粘集成團的紅細胞、少量白細胞和夏科-雷登結晶。找到活動的、吞噬RBC的阿米巴滋養體有確診價值。慢性患者糞便中可查獲包囊。用鐵蘇木素或碘液染色，觀察包囊內部結構，可與結腸阿米巴相鑒別。檢查材料以自然排出、無尿液摻混的新鮮糞便為佳。離體滋養體室溫下活力僅保持30分鐘，故標本應于30分鐘內保持溫度和濕潤送驗。止瀉劑、抗微生物藥、抗酸劑、蓖麻油、礦物油或皂水、高滲鹽水、鋇劑灌腸均影響檢查結果，便秘者可給鹽類瀉藥。挑選含血、粘液部分，反復多次檢查，采用濃縮法，可提高陽性率。三次濃縮檢查可使漏診率降至3％。
（三）血清學檢查 由dispar溶組織阿米巴感染的無癥狀排包囊者，血清學檢查為陰性。致病性阿米巴感染時，病程超過一周者，用對流免疫電泳或ELISA法檢測，侵襲性腸病（包括阿米巴瘤）、阿米巴肝膿腫時陽性率可達90％以上，病后6～12個月陰轉。血凝抑制試驗（IHA）陽性結果，病愈后可持續數月至數年。
（四）纖維腸鏡檢查2／3有癥狀的病例中見有大小不等的散在潰瘍，中心區有滲出，邊緣整齊，周圍有時可見一圈紅暈，潰瘍間粘膜正常，潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見滋養體。
（五）其他 在合適的培養基中，有細菌存在時培養可成功。但糞便培養結果需與腸內共生的其它阿米巴鑒別。鋇劑灌腸在阿米巴瘤部位有充盈缺損、狹窄或壅塞。
【診斷說明】
由于本病癥狀輕重不一、缺少特征性，故對慢性腹瀉或有含糊不清的腹部癥狀，而病因尚未明確者，均應疑及本病的可能。典型的阿米巴腸病起病較慢，中毒癥狀較輕，并有反復發作傾向，有果醬樣大便時診斷不難。但確診有賴于糞便或組織中找到病原體。不典型病例需借助血清學、結腸鏡檢等手段。臨床上高度懷疑而上述各種檢查仍不能確診時，可用特效、窄譜殺阿米巴藥作診斷性治療，如效果明顯亦可確診。
本病以慢性腹瀉為主要癥狀時應與細菌性痢疾等侵襲性腸道細菌感染、血吸蟲病、小袋蟲病、旋毛蟲病、慢性非特異性潰瘍性結腸炎等鑒別；以非痢疾癥狀為主要表現時需注意與腸結核、結腸癌、克隆病等鑒別。
（一）細菌性痢疾 見33節"細菌性痢疾".
（二）血吸蟲病 有疫水接觸史，起病較緩，間歇性腹瀉，肝脾腫大，血嗜酸粒細胞增高，糞便或腸粘膜活檢找到蟲卵、大便孵化陽性、血中查獲蟲卵可溶性抗原可確診。
（三）腸結核 大多有原發結核病灶存在，患者有消耗性發熱、盜汗、營養障礙，糞便多呈黃色稀粥狀，帶粘液而少膿血，腹瀉與便秘交替出現。胃腸道X線檢查有助于診斷。
（四）結腸癌 患者常年齡較大。左側結腸癌者每有排便習慣改變，糞便變細含血液，有漸進性腹脹。右側結腸癌常表現為進行性貧血、消瘦、不規則發熱等，有排便不暢感，糞便多呈糊狀，除隱血試驗陽性，間或含有少量粘液外，絕少有鮮血。晚期大多可捫及腹塊。鋇劑灌腸和纖維腸鏡檢查有助于鑒別。
（五）慢性非特異性潰瘍性結腸炎 臨床上與慢性阿米巴腸病難以區別，多次病原體檢查陰性，血清阿米巴抗體陰性，特效治療無效時支持本病診斷。
【治療說明】
（一）一般治療 急性期患者應臥床休息，腸道隔離，根據病情給予流質或少渣飲食，慢性患者應避免刺激性食物，注意維持營養，大量腹瀉者糾正水、電解質紊亂，必要時靜脈補液，發生休克時及時輸血，并加用血管活性藥物。
（二）抗病原治療 非致病性阿米巴感染、血清抗體陰性者不需治療。對所有致病株感染者，即使無癥狀，均應治療。
大多數抗阿米巴藥物不能對所有部位的病原均有殺滅作用。對侵入組織的阿米巴有殺滅作用者稱組織內殺阿米巴藥，如吐根素、去氫吐根素、氯喹、四環素等；對腸腔內阿米巴有作用者稱腸內抗阿米巴藥，如雙碘喹啉、安痢平、巴龍霉素、安特酰胺等。以甲硝唑為代表的硝基咪唑類藥物對腸內、外病變均有作用。常用的抗阿米巴藥及其臨床藥理特點見表11-49.
為取得最佳療效，可聯合用藥。輕型阿米巴腸病和慢性阿米巴腸病時安特酰胺、甲硝唑、雙碘喹啉、巴龍霉素、安痢平、四環素等均可選用，尋找和去除轉成慢性的原因。急性阿米巴腸病原則上采用組織內殺阿米巴藥物，同時加用腔內殺蟲劑，療程結束后隨訪糞便檢查，每月1次，連續3次，以確定是否清除病原，必要時應予復治。嚴重的阿米巴痢疾患者和暴發性阿米巴腸病可靜脈內應用甲硝唑，也可選用吐根堿或去氫吐根堿，合并抗生素治療。在無法區分致病性阿米巴與非致病性阿米巴時，所有排包囊者均應治療（參見表11-50）。
表11-49 抗阿米巴藥物的種類及其藥理作用
| 種類和藥名 | 作用機理和療效 | 毒性反應 | 劑量和用法 | 備 注 |
| 吐根堿類 | ||||
| 依米丁（吐根堿）（eme- tine） | 對溶組織阿米巴滋養體有直接殺滅作用，是目前所有抗阿米巴藥中作用最強、效果最快者。通過阻斷核酸核蛋白的合成而阻止滋養體分裂，因原蟲攝取藥物比宿主細胞快而具選擇性毒性。在大多數組織內可達有效濃度，經腎緩慢排泄 | 毒性大，治療量與中毒量接近，且有蓄積作用，能產生心肌損害、血壓下降、心律 不齊等，半數有EKG異常，偶因神經肌肉接頭阻斷和中毒性肌炎引起神經灼痛、感覺障礙、肌肉萎縮，注射部位疼痛，局部肌炎 | 每日1mg/kg，成人一般為0.06g/日或0.03g/次、每日2次，深部肌注，連續6天； 重癥者再繼以每日0.03g連續6天，共12天；病情頑固者每日0.06克連續9天，停3天后，再以同量繼續3天 | 適用于腸外阿米巴病或急、重病例需緊急控制病情又無法口服用藥者，不可門診使用。器質性心臟病、腎功能不全、孕婦忌用 |
| 去氫依米丁（2-dehydroemetineDHE） | 為吐根堿的衍生物，對實驗動物的致死量為治療量的29倍 | 毒性比吐根堿輕，副作用小，偶可引起血壓下降、多發性神經炎等 | 每日1.25mg/kg，不超過90mg／日，皮下注射3～10天 | 同上 |
| 氨基喹啉類 | ||||
| 氯喹（chloroquin） | 體外作用較鹵化羥基喹啉類強,但不及吐根堿,口服后在高位小腸全部吸收,與組織蛋白及核酸有高度結合能力,肝,脾,腎、肺等器官內藥物濃度較血漿高200～700倍，對腸外阿米巴病療效顯著，排泄緩慢 | 毒性較輕，大劑量時可有頭痛、視力模糊，胃腸道反應、皮疹等；EKG可有T波改變，偶有心肌損害及早搏 | 成人每日0.6g（基質），連服2天后改為每日0.3g，2～3周為一療程；小兒每日10～15mg/kg；其鹽酸鹽可供胃腸道外給藥 | 適用于腸外阿米巴病，尤其體弱者；在腸阿米巴病除采用甲硝噠唑外，應用本品可預防肝膿腫 |
| 鹵化羥基喹啉類 | ||||
| 雙碘喹啉（diiodohydroxyquinoline） | 含碘68%，口服后吸收＜10%。在腸內濃度高，螯合亞鐵離子，阻斷原蟲代謝，有效率60%～70% | 毒性低，偶有頭痛、惡心、皮疹、肛門搔癢等，長期應用時引起亞急性髓鞘-視神經病變的極少 | 0.6g，每日3次,兒童每日30～40mg/kg，15～20天為一療程，必要時間隔2～3周給第二療程 | 適用于慢性阿米巴腸病及無癥狀的帶蟲者，對腸外阿米巴病須與組織內殺阿米巴藥同用。碘過敏、甲狀腺疾患、嚴重肝病、視神經病變者及孕婦不用 |
| 氯碘喹啉（chloroiodoquin,消蟲痢） | 含碘40%、氯12%，口服后吸收較雙碘喹啉多,作用機理同上 | 同上，長期應用偶爾引起亞急性髓鞘-視神經病變 | 成人0.25g，每日3次，連續10天為一療程 | 同上，歐美已廢用 |
| 喹碘仿（chinifon，藥特靈） | 含碘28%，作用機理同上同上 | 毒性輕微，偶可引起腹瀉惡心、嘔吐等，大劑量時有損肝作用 | 成人0.5～1.0g，每日三次，8～10天為一療程，必要時間隔一周后重復一療程 | 同雙碘喹啉 |
| 抗生素類 | ||||
| 四環素類（tetracyclines） | 通過抑制腸道共生細菌而影響原蟲的生長繁殖，阿米巴腸病伴發細菌感染時效果尤佳 | 常見者為胃腸道不適，惡心嘔吐等,長期服用可致二重感染 | 每日2g，4次分服，連續10～15天為一療程 | 適用于腸內阿米巴病，尤其是合并細菌感染時 |
| 巴龍霉素（paromomycine） | 作用原理同四環素族,對阿米巴有輕度直接作用 | 毒性輕，偶有胃腸道反應，少數有皮疹 | 成人每日1.5～2.5g，4次分服，5～10天為一療程 | 適于腸內阿米巴病 |
| 其它新合成藥物 | ||||
| 二氯尼特（diloxanide furoate，furamide，安特酰胺） | 體外有較強的殺蟲作用，可能與阻斷蛋白合成有 關,對輕型及帶包囊者療效為80%～90%,是安全有效的腸內抗阿米巴藥 | 毒性小，以腹脹最常見，輕度惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等 | 500mg每日3次，10 天為一療程 | 美國采用，常與甲硝唑合用治療肝膿腫，以根除再感染可能 |
| 安痢平（entobex） | 對腸內阿米巴滋養體及包囊均有效,對腸道寄生蟲如滴蟲.腸梨形蟲等及革蘭氏陰性細菌均有強烈抑制作用 | 毒性輕，偶有胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等 | 0.1g每日4次，7～10天為一療程 | |
| 硝基咪唑類 | ||||
| 甲硝唑（metronidazole，fla-gyl，滅滴靈） | 抑制原蟲氧化還原反應，使病原體氮鏈斷裂,體外有明顯殺阿米巴原蟲和抗厭氧菌作用。對各部位的阿米巴均有效，口服后迅速吸收，廣泛分布于體內各器官和大多數體液中，半衰期6～8小時 | 副作用輕，如納差，惡心，嘔吐，口中金屬味，尿色深，偶有腹瀉、乏力、眩暈、頭痛等，個別EKG出現輕度T波平坦 | 口服0.4～0.8g，每日3次，5～10天為一療程，靜脈內以15mg/kg開始，之后以7.5mg/kg，每6～8小時重復 | 為近年來阿米巴腸病及肝病的首選藥物，孕婦（尤其早孕）和哺乳期間慎用服藥期間宜忌酒 |
| 替硝唑（tinidazole，甲磺唑） | 藥理特性與甲硝唑相似，吸收比甲硝唑快,代謝較穩定；療效與甲硝唑相似，半衰期10～12小時 | 副作用小，較安全，偶有納差，腹部不適，便秘，腹瀉，惡心，搔癢等 | 每日2g，一次口服，連服3～5天 | 同上 |
| 奧硝唑（ornidazole、tiberal）氯硝唑 | 同上，半衰期12～14小時 | 常有眩暈，惡心嘔吐，肌肉關節疼痛，手、舌麻痹 | 小兒40mg/kg、成人0.5～1.0g日二次，5～10天 | 不需忌酒 |
| 塞克硝唑（二甲硝咪唑）（seconidazole） | 同上，半衰期19～20小時 | 每天1.5～2g，分三次口服，3～5天為 一療程 |
表11-50 各型阿米巴病常用藥物
| 臨床類型 | 阿米巴寄生部位 | 常用殺阿米巴藥物 | 備用藥物 | ||||||
| 吐根素 | 甲硝唑 | 替硝唑 | 氯 喹 | 二氯尼特 | 羥基喹啉類 | 安痢平 | 巴龍霉素 | ||
| 無癥狀攜帶者 | 腸腔 | √ | √ | √ | √ | ||||
| 慢性／輕型腸 | 腸腔/腸壁 | √ | √ | √ | √ | √ | |||
| 急性腸病 | 腸壁 | √ | √ | √ | √ | ||||
| 阿米巴肉芽腫 | 腸壁 | √ | √ | ||||||
| 肝膿腫 | 肝 | √ | √ | √ | |||||
| 腦、皮膚膿腫 | 其它腸外組織 | √ | √ | ||||||
（三）并發癥的治療 有細菌混合感染時加用適當的抗生素，腸出血時及時輸血，腸穿孔時及時進行手術治療，并應用甲硝唑及廣譜抗生素。
