感染與傳染病學 霍亂
發布時間：2014-12-29 共2頁
【概述】
霍亂（cholera）是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，臨床表現輕重不一，典型病例病情嚴重，有劇烈吐瀉、脫水、微循環衰竭、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。治療不及時常易死亡，屬甲類傳染病。過去將古典生物型（classical biotype）霍亂弧菌所致的感染稱為霍亂，由愛爾托生物型（EI Tor biotype）所致者稱副霍亂。鑒于霍亂弧菌的兩個生物型在形態和血清學方面幾乎一樣，兩種弧菌感染的臨床表現和防治措施基本相同，因此，分別命名為霍亂和副霍亂并無必要，而統稱為霍亂。世界第五、六次大流行與古典生物型有關，第七次則由印尼地方流行的愛爾托生物型所致，延續至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍亂，已證實是新血清型所致，該菌定名為0139.現已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國、尼泊爾、我國香港及歐美等地，似有形成第八次流行之勢。
【診斷】
（一）診斷標準 具有下列之一者，可診斷為霍亂。
1.有腹瀉癥狀，糞便培養霍亂弧菌陽性。
2.霍亂流行期間，在疫區內有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現嚴重脫水，循環衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養未發現霍亂弧菌，但并無奉承舞廳中查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗，滴度4倍上升者可診斷。
3.疫原檢索中發現糞便培養陽性前5天內有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。
（二）疑似診斷 具有以下之一者。
1.具有典型霍亂癥狀的首發病例，病原學檢查尚未肯定前。
2.霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史，并發生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。
疑似病人應進行隔離、消毒，作疑似霍亂的疫情報告，并每日作大便培養，若連續二次大便培養陰性，可作否定診斷，并作疫情訂正報告。
典型霍亂的臨床表現也可由非O-I群弧菌和產生腸毒素的大腸桿菌（ETEC）引起。前者多數病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發熱；1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學檢查。霍亂應與各種細菌性食物中毒相鑒別，如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者，各種食物中毒起病急，同食者常集體發病，常先吐后瀉，排便前有陣發性腹痛，糞便常為黃色水樣，偶帶膿血。部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣，則需與細菌性痢疾鑒別，后者多伴腹痛和里急后重，糞便量少，呈膿血樣。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現，糞便為黃色或灰白水樣，常帶血，嚴重者尿量減少，甚至尿閉及循環衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。
【治療措施】
包括嚴格隔離、補液、抗菌及對癥等。
（一）隔離 確診及疑診病例應分別隔離，徹底消毒排泄物。病人癥狀消除后，糞便連續兩次培養陰性方可解除隔離。
（二）補液
1.靜脈補液 通常選擇與患者所失去的電解質濃度相似的541液，其每升含NaCl5g，NaHCO34g，KCl 1g，為防低血糖，常另加50%葡萄糖20ml，配制時可用0.9%NaCl 500ml，1.4%NaHCO3300ML，10%KCl 10ml，10%葡萄糖140ml比例配制。
各種液體的電解質含量以及患者糞便中所含電解質的量見表11-26.
表11-26 補液中電解質含量及其與糞便、血漿含量對比（濃度mmol/L）
| 鈉 | 鉀 | 氯化物 | 堿（碳酸氫鹽） | 葡萄糖 | 備 注 | ||
| 541液 | 134 | 13 | 99 | 48 | 每L含氯化鈉5g，碳酸氫鈉*4g、氯化鉀1g | ||
| 腹瀉治療液 | 118 | 13 | 83 | 48 | 44.8 | 每L含葡萄糖8g、氯化鈉4g、醋酸鈉6.5g、氯化鉀1g | |
| 林格氏乳酸鈉液 | 131 | 5 | 111 | 29 | 此液內尚有鈣2mmol/L,用于早期快速補液時 | ||
| 2∶1鹽水堿液 | 154 | - | 103 | 51 | 堿性液可用碳酸氫鹽或乳酸鹽 | ||
| 口服補液 | 93 | 21 | 80 | 30 | 11.2 | 每L含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g | |
| 病人糞便成分 | 成人 | 135 | 15 | 100 | 45 | 每日糞便量≥50ml/kg | |
| 兒童 | 105 | 25 | 90 | 30 | |||
| 正常血漿含量 | 136 | 3.8 | 98 | 24 | |||
| ～148 | ～5.0 | ～106 | ～32 | ||||
*碳酸氫鹽可用醋酸鹽代替（比較穩定）
靜脈輸液的量與速度 依失水程度而定，24h的補液量依病情輕重而定，輕度失水者應以口服補液為主，若有嘔吐無法口服者給予靜脈補液3000～4000/天，初1～2小時宜快速，5～10ml/分鐘；中度失水補液4000～8000ml/天，最初1～2小時快速滴入，至血壓、脈搏復常后，乃減至5～10ml/分鐘；重度失水需每日補8000～12000ml，以二條靜脈管道，先以40～80ml/分鐘，以后減至20～30ml/分鐘直至休克糾正后減速，直至脫水糾正。
兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高，失水較嚴重，病情發展較快，易發生低血糖昏迷、腦水腫和低血鉀癥，故應及時糾正失水和補充鉀鹽。輕者24小時補液量為100～150ml/kg，中、重型患兒24h靜脈補液各為150～200ml/kg和200～250ml/kg，可用541液。嬰幼兒可適當增加。最初15min內4歲以上兒童每分鐘補液20～30ml，嬰幼兒10ml/分鐘。根據血漿比重計算，比重每升高0.001嬰幼兒的補液量為每kg體重10ml，其總量的40%于30分鐘內輸入，余量于3～4小時輸完。
堿性藥物的補充使代謝性酸中毒迅速得到糾正也是治療成功的重要條件。碳酸氫鈉能迅速糾正酸中毒，乳酸鹽和醋酸鹽則于1～2小時內使酸中毒徐緩得到糾正。鉀鹽也需及時適當補充，可由靜脈或口服給予。每1000ml靜脈補液中含10～15mEq氯化鉀，口服方中每1000ml水中含有醋酸鉀、枸櫞酸鉀和碳酸氫鉀各100g，成人每日3次，每次10ml，兒童適當減量。
2.口服補液 霍亂病人口服氯化鈉溶液后不能吸收，但鉀鹽和碳酸鹽可以吸收，對葡萄糖的吸收能力也無改變，且葡萄糖可促使氯化鈉和水分的吸收。因此，對輕、中型病人可予口服補液，對重癥病人先予以靜脈補液，待休克糾正、情況改善后，再改為口服補液。口服補液配方較多，皆大同小異。補液加溫后口服或經鼻飼管注入。在第一個6小時，成人口服液量為700ml/小時，兒童每小時15～25ml/kg，腹瀉嚴重時入液量可適當增加。以后每6小時出液量的1.5倍計算。嘔吐并非口服補液的禁忌，但嘔吐物量應計算在液量中。碳酸氫鹽可為檸檬酸鹽代替，后者較為穩定，不易潮解，也有良好糾酸作用，且能促進鈉離子在小腸的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可獲得滿意的療效，但蔗糖用量為葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促進水和電解質的吸收，可加入口服補液中，每1000ml溶液含110mmol甘氨酸。經甘氨酸治療的患者糞便量、腹瀉天數及口服液用量均顯著減少。
（三）抗菌治療 抗菌藥物控制病原菌后可縮短病程，減少腹瀉次數。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來已發現四環素的耐藥菌株，但對多西環素（doxycycline）仍敏感。目前常用藥物：復方新諾明，每片含甲氧芐啶（TMP）80mg，磺胺甲噁唑（SMZ）40mg，成人每次2片，每天2次。小兒30mg/kg，分2次口服。多西環素成人每次200mg，每天2次，小兒每日6mg/kg分2次口服。諾佛沙星（norfloxacin）成人每次200mg，每日3次或環丙沙星（ciprofloxacin）成人每次250～500mg，每日2次口服。以上藥物任選一種，連服3日。不能口服者可應用氨芐西林肌肉或靜脈注射。
（四）對癥治療
1.糾正酸中毒 重型患者在輸注541溶液的基礎上尚需根據CO2結合力情況，應用5%碳酸氫鈉酌情糾酸。
2.糾正低血鉀 補液過程中出現低血鉀者應靜脈滴入氯化鉀，濃度一般不宜超過0.3%.輕度低血鉀者可口服補鉀。
3.糾正休克和心力衰竭 少數患者經補液后血容量基本恢復，皮膚粘膜脫水表現已逐漸消失，但血壓未復常者，可用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg，靜脈滴注，并可加用血管活性藥物多巴胺和阿拉明靜脈滴注。如出現心衰、肺水腫，則應暫停或減慢輸液速度，應用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子苷K0.25mg加葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。必要時應用速尿20～40mg靜脈注射，亦可應用度冷丁50mg肌注鎮靜。
4.抗腸毒素治療 目前認為氯丙嗪對小腸上皮細胞的腺苷環化酶有抑制作用，臨床應用能減輕腹瀉，可應用1～2mg/kg口服或肌注。黃連素亦有抑制腸毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次口服。小兒50mg/kg，分3次口服。
