感染與傳染病學 霍亂
發布時間：2014-12-29 共2頁
【病原學】
1.形態染色 霍亂弧菌革蘭染色陰性，菌體長1.5～2.0μm，寬0.3～0.4μm，彎曲如逗點狀，有一根極端鞭毛，其長度為菌體的4～5倍。
該菌運動活潑，在暗視野懸液中可見穿梭運動，糞便可用于直接涂片檢查。
2.培養特性 霍亂弧菌在堿性（pH8.8～9.0）肉湯或蛋白胨水中繁殖迅速，表面形成透明菌膜。弧菌在營養瓊脂或肉浸膏瓊脂培養過夜后，其菌落大，半透明，帶灰色。在選擇性培養基中弧菌生長旺盛，常用者有膽鹽瓊脂、硫代硫酸鹽-枸櫞酸鹽-膽鹽-蔗糖培養基（TCBS）、亞磅酸鹽瓊脂等。
3.生化反應 01群霍亂弧菌和非典型01群霍亂弧菌均能發酵蔗糖和甘露糖，不發酵阿拉伯糖。非01群霍亂弧菌對蔗糖和甘露糖發酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產生乙酰甲基甲醇（即VP試驗）。0139型能發酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖，產酸不產氣，不發酵肌醇和阿拉伯糖。
4.霍亂弧菌經干燥2h或加熱55℃10min即可死亡，煮沸立即死亡。弧菌接觸1∶2000～3000升汞或1∶500000高猛酸鉀，數分鐘即被殺滅，在0.1%漂白粉中10分鐘即死亡。霍亂弧菌在正常胃酸中能生存4分鐘，在未經處理的糞便中存活數天。在pH7.6～8.8的淺水井中，古典霍亂弧菌平均存活7.5天，愛爾托霍亂弧菌為19.3天。愛爾托弧菌在海水和深水井中存活10～13天。氯化鈉濃度高于4%或蔗糖濃度在5%以上的食物、香料、醋、酒等，均不利于弧菌的生存。霍亂弧菌在冰箱內的牛奶、鮮肉和魚蝦水產品存活時間分別為2～4周、1周和1～3周；在室溫存放的新鮮蔬菜存活1～5天。霍亂弧菌在砧板和布上可存活相當長時間，在玻璃、瓷器、塑料和金屬上存活時間不超過2天。
5.抗原結構 霍亂弧菌有耐熱的菌體（O）抗原和不耐熱的鞭毛（H）抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有；O抗原有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎。群的特異性抗原可達100余種。
6.分類 WHO腹瀉控制中心將霍亂弧菌分為三群。
⑴01群霍亂弧菌：包括古典生物型霍亂弧菌（vibrio cholerde）和埃爾托生物型（vibrio cholerde EL-Tor biotype）。01群的特異抗原有A、B、C三種，其中A抗原為01群所共有，A抗原與其他B與C抗原結合則可分為三型，即：原型——AC（稻葉，Inaba）、異型——AB（小川，Ogawa）和中間型——ABC（彥島，Hikojima）。
⑵非01群霍亂弧菌：本群弧菌鞭毛抗原同01群，而菌體（0）抗原則不同，不被01群霍亂弧菌多價血清所凝集，依O抗原之異，本群可分為137個血清型。以往認為本群僅引起散發的胃腸炎性腹瀉，一般此類弧菌感染不作霍亂處理，但1992年在印度及孟加拉等地發生霍亂暴發流行，后證實流行菌不被01群和137年非01群霍亂弧菌診斷血清所凝集。乃定為0139霍亂弧菌，并認定為真正的霍亂弧菌。
⑶不典型01群霍亂弧菌：可被多價01群血清所凝集，但該群菌不產生腸毒素，因此無此病性。
霍亂弧菌能產生腸毒素、神經氨酸酶、血凝素、菌體裂解后能釋放出內毒素。其中霍亂腸毒素（CT）在古典型、ET-Tor型和0139型之間很難區別。
【發病機理】
人體存在非特異性免疫，以抵擋霍亂弧菌的侵入。胃酸在其中起主要作用，胃大部切除后、大量飲水、大量進食使胃酸稀釋均降低對霍亂弧菌的抵抗。但正常入食入霍亂弧菌量超過108-9，均可發病。
人體的其他屏障如腸道動力、腸腔粘液、酶及膽鹽等，霍亂弧菌卻可以適應。霍亂弧菌通過鞭毛活動、粘蛋白溶解酶、粘附素以及細菌的化學趨化作用等，使弧菌能成功地粘附于腸粘膜上皮細胞，但不侵入細胞，繼續繁殖，繼而腸毒素起重要作用。
霍亂腸毒素有A、B兩個亞單位，具有毒素活性的亞單位A又可分為由二硫化物聯結的A1和A2兩個多肽，分子量分別為23～24kD和5～6kD.亞單位B有5個部分，每個分子量為11.6kD，可各自與腸粘膜上皮細胞刷緣細胞膜的受體（Gm1神經節苷脂）結合。亞單位B與腸粘膜細胞結合后，亞單位A與毒素整個分子脫離，并移行至細胞膜內側，其A1部分被釋放至胞液內，激活腺苷環酶，后者使三磷酸腺苷變成環磷酸腺苷。大量的環磷酸腺苷積聚在粘膜細胞內，發揮第二信使作用，刺激隱窩細胞分泌氯離子并可能分泌碳酸氫根離子，同時抑制絨毛細胞對氯和鈉離子的正常吸收。由于腸粘膜分泌增強，回收減少，因而大量腸液聚集在腸腔內，形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉。
霍亂弧菌的內毒素來自弧菌細胞壁，耐熱，具有弧菌O抗原的特異性，與霍亂發病關系不大。弧菌產生的酶（如粘蛋白酶）、代謝產物或其他毒素（如血管滲透因子、溶血素等）對人體有一定損害作用。
劇烈腹瀉和嘔吐，導致水和電解質大量丟失，迅速形成嚴重脫水，因而出現微循環衰竭。鉀、鈉、鈣及氯化物的喪失，可發生肌肉痙攣、低鈉、低鉀和低鈣血癥等。由于膽汁分泌減少，腸液中有大量水、電解質和粘液，所以吐瀉物呈米泔水樣。碳酸氯鹽的丟失，形成代謝性酸中毒。由于循環衰竭造成的腎缺血、低鉀及毒素對腎臟的直接作用，可引起腎功能減退或衰竭。
【病理改變】
病理解剖可見病人小腸活檢僅顯示輕微炎癥。絨毛細胞有變形的微絨毛或無微絨毛相伴的大偽足樣胞質突起，自尖端細胞表面伸入腸腔。隱窩細胞也有偽足樣突起伸到隱窩腔內。上皮細胞有線粒體腫脹和嵴垢消失、高爾基體泡囊數增加及內質網的擴張和囊泡形成。死亡病人的主要病理變化為嚴重脫水現象：尸僵出現早，皮膚干而發紺，皮下組織及肌肉干癟。內臟漿膜無光澤，腸內充滿米泔水樣液體，膽囊內充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器均見縮小。腎小球及間質的毛細管擴張，腎小管濁腫、變性及壞死。其他臟器也有出血、變性等變化。
【流行病學】
病人與帶菌者是霍亂的傳染源。典型病人的吐瀉物含菌量甚多，每ml糞便可含107～109弧菌，這對疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略，健康帶菌者不易檢出，兩者皆為危險傳染源。潛伏期帶菌者尚無吐瀉，恢復期帶菌者排菌時間一般不長，兩者作為傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛爾托弧菌，后者分泌甲殼酶，分解甲殼作為營養而長期存活。當進食污染海產品后可形成霍亂流行。實驗觀察，愛爾托弧菌為人工飼養的泥鰍、鱔魚吞食后，可在后者體內生長繁殖，然后排入水中；因此泥鰍、鱔魚可成為弧菌的保存宿主，散播病原菌，造成霍亂流行。
本病主要借水傳播，污染的食品和手以及蒼蠅等，對傳播疾病也起一定作用。
男女老幼均對本病易感。在新感染區，成人比兒童易受感染；在地方流行區，兒童發病率較成人為高，后者對感染的抵抗力隨著對霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病后丙次發生嚴重感染者少見。實驗感染霍亂弧菌的志愿者，對第二次感染的具高度抵抗力，其時間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染的免疫力能（100%保護力）較埃爾托弧菌者（90%保護力）為強。霍亂患者雖然對新感染的保護免疫可達數年，但對霍亂毒素和細菌的腸抗體僅維持一致數月。
【臨床表現】
潛伏期1～3天，短者數小時，長者7天，大多急起，少數在發病前1～2天有頭昏、疲勞、腹脹、輕度腹瀉等前驅癥狀。古典生物型與0139型霍亂弧菌引起的疾病，癥狀較嚴重，埃爾托型所致者，輕型較多，無癥狀者也多。
（一）典型病例 病程分為3期。
1.瀉吐期 絕大多數病人以急劇腹瀉、嘔吐開始。腹瀉為無痛性，少數病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開始為泥漿樣或水樣，尚有糞質；迅速成為米泔水樣或無色透明水樣，無糞臭，微有淡甜或魚腥味，含大量片狀粘液，少數重癥病人偶有出血，則大便呈洗肉水樣，出血多可呈柏油樣，以埃爾托型所致者為多。大便量多，每次可超過1000ml，每日十余次，甚至難以計數。嘔吐多在腹瀉后出現，常為噴射性和連續性，嘔吐物先為胃內容物，以后為清水樣。嚴重者可為“米泔水”樣，輕者可無嘔吐。本期持續數小時至1～2天。
2.脫水期 由于頻繁的腹瀉和嘔吐，大量水和電解質喪失，病人迅速出現脫水和微循環衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安，兒童可有昏迷。口渴、志嘶啞、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀，有柔韌感。脈細速或不能觸及，血壓低。體表體溫下降，成人肛溫正常，兒童肛溫多升高。此期一般為數小時至2～3天。
3.恢復期 病人脫水得到及時糾正后，多數癥狀消失而恢復正常，腹瀉次數減少，甚至停止。聲音恢復、皮膚濕潤，尿量增加。約1/3病人有反應性發熱，極少數病人，尤其是兒童可有高熱。
（二）臨床類型 根據臨床表現，霍亂可分為五型。
1.無癥狀型 感染后無何癥狀，僅呈排菌狀態，稱接觸或健康帶菌者，排菌期一般為5～10天，個別人可遷延至數月或數年，成為慢性帶菌者。
2.輕型 病人微感不適，每日腹瀉數次，大便稀薄，一般無嘔吐無脫水表現，血壓、脈搏均正常，血漿比重在1.026～1.030間，尿量無明顯減少。
3.中型 吐瀉次數較多，每日達10～20次。大便呈米泔水樣，有一定程度的脫水。血壓降低（收縮壓為9.31～12kPa）（90～70mmHg），脈搏細速，血漿比重為1.031～1.040，24h尿量在500ml以下。
4.重型 吐瀉頻繁，脫水嚴重，血壓低，甚至不能測出，脈速弱常不能觸及，血漿比重＞1.041，尿極少或無尿。
5.暴發型 亦稱干性霍亂，甚罕見。起病急驟，不待瀉吐出現，即因循環衰竭而死亡。
【并發癥】
（一）腎功能衰竭 由于休克得不到及時糾正和低血鉀所引起，表現為尿量減少和氮質血癥，嚴重者出現尿閉，可因尿毒癥而死亡。
（二）急性肺水腫 代謝性酸中毒可導致肺循環高壓，后者又因補充大量不含堿的鹽水而加重。
（三）其他 低鉀綜合征、心律不齊及流產等。
【輔助檢查】
（一）血液檢查 紅細胞和血紅蛋白增高，白細胞計數10～20×109/L（1萬～2萬/mm3）或更高，中性粒細胞及大單核細胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低，血pH下降，尿素氮增加。治療前由于細胞內鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍內，當酸中毒糾正后，鉀離子移入細胞內而出現低鉀血癥。
（二）尿檢查 少數病人尿中可有蛋白、紅白細胞及管型。
（三）病原菌檢查
1.常規鏡檢 可見粘液和少許紅、白細胞。
2.涂片染色 取糞便或早期培養物涂片作革蘭染色鏡檢，可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。
3.懸滴檢查 將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。
4.制動試驗 取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養6小時左右的表層生長物，先作暗視野顯微鏡檢，觀察動力。如有穿梭樣運動物時，則加入01群多價血清一滴，若是01群霍亂弧菌，由于抗原抗體作用，則凝集成塊，弧菌運動即停止。如加01群血清后，不能制止運動，應再用0139血清重作試驗。
5.增菌培養 所有懷疑霍亂患者糞便，除作顯微鏡檢外，均應作增菌培養。糞便留取應在使用抗菌藥物之前，且應盡快送到實驗室作培養。增菌培養基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水，36～37℃培養6～8小時后表面能形成菌膜。此時應進一步作分離培養，并進行動力觀察和制動試驗，這將有助于提高檢出率和早期診斷。
6.分離培養 常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強選擇性培養基，36～37℃培養8～10小時霍亂弧菌即可長成小菌落。后者則需培養10～20小時。選擇可疑或典型菌落，應用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗，若陽性即可出報告。近年來國外亦有應用霍亂毒素基因的DNA探針，作菌落雜交，可迅速鑒定出產毒01群霍亂弧菌。
7.PCR檢測 新近國外應用PCR技術來快速診斷霍亂。其中通過識別PCR產物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協同菌毛基因（TcpA）來區別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據TcpA基因的不同DNA序列來區別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時內可獲結果，據稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。
8.鑒別試驗 古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別，見表11-25.
表11-25 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別
| 鑒別試驗 | 古典型 | 埃爾·托型 | 0139型 |
| VI組霍亂噬菌體裂解試驗（106顆粒單位） | + | -（+） | - |
| V組霍亂噬菌體裂解試驗 | - | + | - |
| 多粘菌素B敏感試驗 | + | -（+） | - |
| 雞血清凝集試驗V-P試驗 | -（+） | +（-） | + |
| V-P試驗 | - | +（-） | + - |
| 綿羊血球溶血試驗 | - | +（-） | + |
| 0/129弧菌抑制試驗（二氨基二異丙基碟碇敏感試驗） | + | + | - |
| 01群血清凝集試驗 | + | + | - |
| 0139血清凝集試驗 | - | - | + |
【預防】
（一）控制傳染源 及時檢出病人，盡早予以隔離治療。對密切接觸者應嚴密檢疫，進行糞便檢查和藥物治療，糞便培養應每日一次，連續2天，每一次糞檢后給予服藥可減少帶菌者，一般應用多西環素200mg頓服，次日口服100mg.兒童每日6mg/kg，連服2日。亦可應用諾佛沙星，每次200mg，每日3次，連服2日。同時應作好國境衛生檢疫和國內交通檢疫，一旦發現病人或疑似患者，應立即進行隔離治療，并對交通工具進行徹底消毒。
（二）切斷傳播途徑加強飲水消毒和食品管理，對病人和帶菌者的排泄物進行徹底消毒。此外應消滅蒼蠅等傳播媒介。
（三）提高人群免疫力 以往應用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素疫苗免疫人群，由于保護率低，保護時間短，且不能防止隱性感染和帶菌者，因而已不提倡應用。目前國外應用基因工程技術制成并試用的有多種菌苗，現仍在擴大試用，其中包括：
1.B亞單位-全菌體菌苗（BS-WC）這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細胞（WC）和純化的霍亂腸毒素B亞單位（BS）組成的菌苗。其中WC細胞壁含有脂多糖（LSP）和霍亂毒素協同菌毛（TCP）等抗原，能誘導機體產生抗菌抗體，從而抑制霍亂弧菌在腸道定居；而BS產生的抗毒抗體，則能中和CT的B亞單位，使霍亂腸毒素不能與腸粘膜受體結合，而無從發揮腸毒素作用。此菌苗保護率為65%～85%左右，對古典生物型霍亂弧菌的預防作用優于埃爾托生物型霍亂弧菌。
2.減毒口服活菌苗CVD103-HgR這是應用DNA重組技術將除去94%的CtxA基因，重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中，獲得減毒株CVD103，然后導入一個抗汞（Hg）的編碼基因進入HlyA的染色體位點，成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對抗01群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報告，口服3～5×108單一劑量CVD103-HgR菌后，志愿者中獲得100%的保護作用。一般認為保護作用至少持續6個月。但動物實驗表明此菌苗對O139型霍亂弧菌無保護作用。
