感染與傳染病學 回歸熱
發布時間：2014-12-29 共2頁
【概述】
回歸熱（relapsing fever）是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病，其臨床特點為急起急退的發熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復發、肝脾腫大等，重癥有黃疸和出血傾向。本病可分為虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱兩種。在我國流行的回歸熱主要是虱傳型。
【流行特征】
病原為包柔體屬（Borrelia），可引起人類疾病者有多種，虱傳回歸熱的病原體稱回歸熱包柔體（B.recurrentis）；導致蜱傳回歸熱者有B.duttoni、B.crocidurae、B.persica、B.latyshewi、B.hermsi等，因不同地區而異。包柔體革蘭染色陰性，厭氧，長7～30μm，寬0.3～0.5μm；具3～10個粗大而不規則的螺旋、兩端尖銳。在周圍血液涂片中極易找到，在暗視野下可見靈活的螺旋狀活動，向各方向作快速旋轉游動。電鏡下菌體兩端各有1束由12～15條軸絲構成的鞭毛樣物。在含血清、腹水、兔腎組織碎片的培養基中，2～3日后螺旋體可生長繁殖，但不易傳代保存；也可將血清接種于雞胚絨毛尿囊中或實驗動物體內。
回歸熱螺旋體以橫斷分裂進行繁殖，對干燥、熱和多種化學消毒劑均較敏感，但耐低溫，在血凝塊中于0℃時可存活3月之久。虱傳和蜱傳回歸熱兩者的病原間有一定程度的交叉免疫反應。
虱傳回歸熱分布于世界各大洲。流行季節為冬春季。國內在解放后已很少有本病報道。不良衛生條件、居住擁擠等為發生本病的社會條件。本病常與虱傳流行性斑疹傷寒同時流行，甚至1人同時感染兩病。蜱傳回歸熱散發于世界各國的局部地區，以熱帶、亞熱帶地區為著。發病季節以春、夏季（4～8月）為多，國內主要見于南疆、山西等地。
（一）傳染源 患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人→體虱→人的方式傳播。鼠類是蜱傳回歸熱的主要傳染源。
（二）傳播途徑 體虱是虱傳回歸熱的主要媒介，其他尚有頭虱、臭蟲等。當虱吸吮病人血液后，螺旋體在5～6日后即自胃腸道進入體液中大量繁殖，但不進入唾腺、卵巢及卵。螺旋體在虱體內僅存活至虱自然死亡（25～30日），不經卵傳至后代。人被虱叮咬后因抓癢將虱體壓碎，螺旋體自體腔內逸出，隨皮膚創面進入人體，也可因污染手指接觸眼結膜或鼻粘膜而導致發病。孕婦患者的病原體可通過胎盤傳給胎兒。有將虱放口中嚼碎的惡習者，則病原體可經過口腔粘膜侵入體內。患者血液在發作間歇期仍具傳染性，故輸血亦可傳播本病。
蜱的生命遠較虱為長，吸入患者血液后病原體可在蜱體內存活數年以上，且可經卵傳至下代。蜱的體腔、唾腺和糞便內均含有病原體。當蜱刺螫吸血時可直接將病原體從皮膚創口注入人體，其糞便和體腔內（壓碎后）的病原體也可經皮膚破損處侵入體內。
（三）易感者 人群對本病普遍易感，男女老幼的發病率一般無明顯差別。患病后的免疫力短暫，1年后可再感染。
【發病機制】
病原體自皮膚、粘膜侵入體內后，即在血循環中迅速繁殖生長，產生大量包括內毒素類物質在內的代謝產物，從而導致發熱和毒血癥癥狀。當人體對螺旋體引起免疫反應產生以免疫球蛋白M為主的特異性抗體如溶解素、凝集素、制動素等后，螺旋體即在單核-巨噬細胞系統內被吞噬和溶解，并從周圍血中消失，高熱驟退，轉入間歇期；但血中病原體并未完全被殺滅，故仍具傳染性。
回歸熱發作與間歇交替的原因是免疫反應的一種特殊現象。螺旋體抗原易產生變異，使初發產生的抗體不能凝集溶解復發的螺旋體，每次復發的螺旋體，在抗原性上是改變了的新種，復發的次數越多則不同抗原性的變種亦越多。目前已發現有9種抗原結構的變種，以A和B變種最常見。反復發作多次，至病原體抗原變異不能超越特異性抗體的作用范圍時，復發不再出現。回歸熱的免疫以體液免疫為主，一般可維持2～6月。病原體及其代謝產物除引起毒血癥癥狀外，尚可損害毛細血管內皮細胞和破壞紅細胞導致溶血性貧血、出血傾向及黃疸等。螺旋體在間歇期隱藏于內臟，如肝、脾、腎、腦、骨髓等，尤其是有豐富單核-巨噬細胞系統的組織中。
病變主要見于脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化為最著。脾臟腫大，質軟，有散在的梗塞、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見巨噬細胞、漿細胞等浸潤和單核-巨噬細胞系統增生。肝臟時有腫大，可見散在的壞死灶、出血、彌漫性充血和濁腫性退行性變。脾腫大，有濾泡灶性膿腫，偶可產生自發性脾破裂。心臟有時呈彌漫性心肌炎，有網狀細胞浸潤和間質性病變，腎濁腫、充血，曲管內有時可找到病原體。肺出血。骨髓顯著充血，幼粒細胞高度活躍，在周圍血液內可見螺旋體被白細胞吞噬現象。腦充血水腫，有時出血。本病的病理變化雖缺乏特殊性，但典型螺旋體在血、骨髓、肝、脾、腦、腦脊液、尿、前列腺液等處的檢出，有助于與其他疾病鑒別。
【臨床表現】
虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱的臨床表現基本相同，前者較后者為重。潛伏期（虱傳型2～14日，蜱傳型4～9日）平均約1周。絕大多數起病急驟，緩慢起病者較多見于蜱傳型，可有1～2日前驅期，如頭痛、乏力、低熱等。體溫于1～2日內迅速高達40℃左右，大多呈持續型，少數為馳張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為本病突出癥狀，尤以腓腸肌為著。部分可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出現輕度鼻衄、鏡下血尿；后期因肝臟損害可出現持續性鼻衄及廣泛性瘀斑。高熱期間可有神志不清、譫妄、抽搐、眼球震顫、腦膜刺激征等（虱傳型30％、蜱傳型8％～9％）。偶見胃腸道出血、泌尿道和顱內大出血。發熱期面部及眼結膜充血、呼吸次數增加、肺底聞及羅音、脈快，可有奔馬律及室性過早搏動，心臟擴大及心力衰竭也非罕見。約3／4的病例脾臟明顯腫大，約2／3的病例肝臟腫大伴壓痛，重癥病例可出現黃疸。淋巴結可腫大。皮膚在發熱期有時出現一過性點狀出血性皮疹。少數病例可發生播散性血管內凝血。
發病3～7日后（蜱傳型3～4日），絕大多數患者的高熱在2～4小時內驟降至常溫或常溫以下，伴大量出汗，甚至休克。在無熱間歇期，多數患者感乏力、精神萎靡，但大部癥狀消退，肝脾縮小，黃疸亦見減輕。經平均約9日的無熱期后多數病人有復發，此時全部癥狀再度出現，復發除第1次以外大多較輕，病程也較短，間歇期則逐次延長。虱傳型復發1次者約50％，2次者約20％，2次以上者約1％～2％，無復發者約25％。虱傳型的復發較蜱傳型為少，后者一般復發3～9次，有多至14次者。
蜱傳型在發病前可因蜱刺螯而局部產生紫紅色皮炎，中央隆起，癢感，稍痛，搔破后易感染化膿，局部淋巴結經常腫大。蜱傳型癥狀較輕，體溫為不規則間歇熱，上呼吸道癥狀多，第一次發作時間較短，平均為3～6日。無熱期較長，平均7日。復發周期較虱傳型略長（大于2周），反復次數較多。脾腫大見于1／3以上患者，肝腫大約1／5，有黃疸者約1／10，出現皮疹者約1／3，1/5患者有咳嗽等呼吸道癥狀。侵犯中樞神經系統者約1／10.很少有持久性后遺癥。
