感染與傳染病學 黃熱病
發布時間：2014-12-29 共2頁
【臨床表現】
黃熱病毒感染后，5%～20%出現臨床疾病，其余為隱性感染。潛伏期為3～7日，輕癥可僅表現為發熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續數日后即恢復。重癥一般可分為感染期、中毒期和恢復期3期。
（一）感染期 起病急驟，伴有寒戰，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、惡心、嘔吐、便秘等。嘔吐物初為胃內容，繼呈膽汁樣。患者煩躁焦慮、顏面緋紅、結膜充血、舌紅絳、膚干燥。心脈率初與發熱平行增速，以后漸轉為相對緩脈。本期持續約3天，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。
（二）中毒期 一般開始于病程第4天，部分病例可有短暫（數小天至1天）的癥狀緩解期，體溫稍降復升而呈鞍型。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、嘔吐頻繁。蛋白尿更為顯著，伴少尿。本期的突出癥狀為各處出血現象如牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。嘔吐物為黑色變性血液。心臟常擴大，心音變弱，血壓偏低。嚴重患者可出現譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，并伴有大量黑色嘔吐物。本期持續3～4天，死亡大多發生于本期內。
（三）恢復期 體溫于病程7～8天下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續1～2周甚至數月。在本期內仍需密切注意心臟情況。一般無后遺癥。
【并發癥】
重要并發癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細菌性肺炎、腮腺炎等。
【輔助檢查】
（一）一般常規及生化檢查 早期中性粒細胞數減少，血小板計數正常或稍減少。血清膽紅素、ALT、AST等升高。病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L.大便隱血常呈陽性。腦脊液壓力常增高，細胞數正常。心電圖可示ST-T波異常、PR和QT間期改變等。凝血時間、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長見于黃疸病例。
（二）病毒分離 取病程4日以內的患者血液注入乳鼠腦內或傳代的Vero細胞，可分離出病毒，并用血清免疫學進行鑒定。
（三）血清免疫學試驗 取急性期及發病后2～4周的恢復期血清作IgM抗獲ELISA（IgM ontibodycapture ELISA）、血凝抑制試驗、補體結合試驗或中和試驗。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發病后5～7天內出現，CF抗體在病后7～14天內出現。恢復期血清的抗體效價呈4倍以上增高者可確診為本病。由于IgM和CF抗體存在的時間相對較短，效價升高時提示近期感染。如血清內有特異性IgG抗體且效價無動態變化，則提示病人過去曾感染過本病。
采用ELISA方法檢測發病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數小時內獲結果，在一般實驗室均可采用。
（四）病毒核酸的檢測 應用逆轉錄（RT）-PCR方法檢測黃病毒RNA，特異性強，靈敏度高，國內外均有報道，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項檢查需要一定的技術和條件，一般實驗室難以推廣。
（五）肝穿刺檢查 對患者不宜進行肝穿刺，因可導致出血等嚴重后果。對死亡病例可用內臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測定（應用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。
【鑒別診斷】
本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區別。
瘧疾可能與本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應及早發現黃熱病的散發、早期或輕癥病例，忽視或漏診常可導致本病的爆發流行。
【預防】
預防的重點因不同地區、不同情況而異，在南美洲各城市應以防蚊、滅蚊為主，在非洲由于鎮、村等居民點比較分散，宜重點推行預防接種；有爆發流行時，預防接種和防蚊滅蚊需同時進行。一旦發現病例或疑似病例，應立即報告當地衛生防疫機構，以便及時采取必要的措施。
（一）管理傳染源 患者宜就地收治，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內尤為重要。加強國境檢疫，來自疫區的人員必須出示有效的預防接種證明書，必要時留檢觀察。
（二）切斷傳播途徑 防蚊滅蚊是防止黃熱病的有效措施之一，方法包括發現和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。對耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲劑。巴西等南美國家采用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來在城市中未發現本病患者。對來自疫區的各種交通工具如舟、車、飛機等給予嚴密滅蚊處理。
（三）保護易感者 預防接種是防止暴發流行和保護個人的有效措施。當本病流行時，宜在一定人群中普遍進行預防接種，而以易感兒童為重點對象。許多國家已生產和接種雞胚減毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml一次即可，成人和兒童劑量同量，95%的接種者可于接種后7～9月產生免疫力，并維持10年或更久。對雞蛋過敏者禁用，或用疫苗作皮試后再決定是否接種。6個月以內的嬰兒不能接種疫苗，最好在1歲后接種，以免發生腦炎。免疫功能低下者也不宜接種疫苗。防止人員、進入疫區的部隊、林業人員、獵民及與本病病毒有接觸的實驗室人員，以及去疫區的旅客等均需接種。
近年來有應用皮膚劃痕法接種者，劃痕3條后置疫苗各一滴。
【預后】
以往認為本病的病死率達20%以上，這可能估計過高，因為如將輕癥和隱性感染包括在內，則病死率當在5%以下。重癥的病死率因不同流行而異，可達30%～90%.
下列因素常導致死亡后果：①迅速進展至中毒期，血清膽紅素迅速增高；②嚴重出血現象和發生DIC；③因腎小管壞死而引起腎功能減退；④低血壓早期出現；⑤休克；⑥昏迷和驚厥；⑦頑固呃逆等。
應時刻警惕病毒的突然惡化，在整個病程中甚至在恢復期內，均有發生心功能不全而導致死亡的可能。
