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　　【概述】

　　流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。腦脊液呈化膿性改變。

　　【診斷】

　　凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴于腦脊液檢查及病原菌發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)檢查有利于及早確立診斷。

　　【治療措施】

　　（一）普通型流腦的治療

　　1.抗菌治療

　　⑴磺胺藥：鑒于我國(guó)所流行的A群菌株多對(duì)磺胺藥敏感，故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%.首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入。原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。應(yīng)用磺胺嘧啶后24～48小時(shí)后一般情況即有顯著進(jìn)步，體溫下降，神志轉(zhuǎn)清，腦膜刺激征于2～3天內(nèi)減輕而逐漸消失。若治療后48小時(shí)癥狀仍不減輕，體溫不降，則應(yīng)考慮由耐藥菌引致的可能，需及時(shí)改換藥物。

　　⑵青霉素及氯霉素：以下情況應(yīng)采用青霉素G，①單用磺胺藥后出現(xiàn)明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴(yán)重失水、少尿、無尿者；②單用磺胺藥后24～48小時(shí)病情未見好轉(zhuǎn)者；③藥敏試驗(yàn)示菌株對(duì)磺胺藥耐藥者。成人青霉素G用量為每日800萬～1200萬u，兒童每日為20萬u/kg；鞘內(nèi)無需同用。如患者對(duì)青霉素類過敏，則可改用氯霉素，氯霉素易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%.首劑為50mg/kg，繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達(dá)4g，分次靜滴或口服。應(yīng)密切注意氯霉素對(duì)骨髓的抑制作用。

　　⑶其他抗生素：氨芐青霉素亦可應(yīng)用，劑量為每日150mg/kg，分次靜滴。本藥和氯霉素對(duì)腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性，適用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例。

　　2.對(duì)癥治療　高熱時(shí)可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時(shí)可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸，成人每次20ml.鎮(zhèn)靜劑不宜過，以免影響病情的觀察。

　　（二）暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥的治療

　　1.抗菌治療　以青霉素G為主，每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u，分次靜滴。

　　2.抗體克治療

　　⑴擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒　參見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。

　　⑵血管活性藥物的應(yīng)用　在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒后，如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰，皮膚呈花斑及眼底動(dòng)脈痙攣者，應(yīng)選用血管擴(kuò)張藥物，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2），因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮。山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重癥患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射，每10～20分鐘1次。如無山莨菪堿，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg），一般經(jīng)數(shù)次注射后，如面色紅潤(rùn)、微循環(huán)改善、尿量增多、血壓回升，即可延長(zhǎng)給時(shí)間，減少劑量并逐漸停用。如應(yīng)用山莨菪堿或阿托品5～10次無效，可改用異丙腎上腺素、間羥胺與多巴胺聯(lián)合或芐胺唑啉與去甲腎上腺素聯(lián)合。

　　3.強(qiáng)心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　詳見51節(jié)“感染性休克”節(jié)。

　　4.抗DIC的治療　若休克經(jīng)綜合治療后不見好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使未見增加，也應(yīng)考慮有DIC存在，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，并開始肝素治療。若皮膚瘀點(diǎn)不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢(shì)，不論有無休克，均可應(yīng)用肝素。首次劑量為1.5mg/kg，靜脈推注或置于100ml溶液內(nèi)緩慢靜滴，以后每4～6小時(shí)靜滴1mg/kg一次。療程不宜過長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)后即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時(shí)應(yīng)作試管法凝血時(shí)間測(cè)定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即靜注硫酸魚精蛋白，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

　　重癥休克時(shí)纖維蛋白溶酶增多，使血管內(nèi)纖維蛋白溶解而加重出血，故處理片出血的患者，可于肝素化后給予6-氨基已酸，劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴，于30分鐘內(nèi)滴完。

　　（三）暴發(fā)型腦膜腦炎的治療

　　1.抗生素的選用同暴發(fā)型敗血癥型。

　　2.脫水劑的應(yīng)用　以甘露醇為主，每次1～2g/kg（20%）。根據(jù)情況每4～6或8小時(shí)靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血壓恢復(fù)正常、瞳孔等及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。脫水時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態(tài)為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml.

　　3.呼吸衰竭的處理　須加強(qiáng)脫水治療，給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。如已發(fā)生，可給予山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑，劑量山莨菪堿（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環(huán)，減輕腦水腫，激素也有降低顱內(nèi)壓的作用，療程不超過3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時(shí)應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開，進(jìn)行間歇正壓呼吸。

　　腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5%以下，但暴發(fā)型患者及年齡在1歲以內(nèi)嬰兒，預(yù)后仍較差。

　　【病原學(xué)】

　　腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對(duì)排列。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點(diǎn)中檢出。腦脊液中的細(xì)菌多見于中性粒細(xì)胞內(nèi)，僅少數(shù)在細(xì)胞外。普通培養(yǎng)基上不易生長(zhǎng)，在含有血液、血清、滲出液及卵黃液培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，一般于5%～10%的二氧化碳環(huán)境下生長(zhǎng)更好。本菌對(duì)寒冷、干燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集標(biāo)本后必須立即送檢接種。

　　腦膜炎球菌可用血清凝集試驗(yàn)加以分群，可分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W1359個(gè)血清群。國(guó)內(nèi)除A、B、C、D與國(guó)外相同外，另到1889、1890、1892、319、1916、1486、18117個(gè)新血清群。但90%以上病例由A、B、C三群引起，流行均由A群引起，B群和C群僅引起散發(fā)和小流行。根據(jù)我國(guó)資料，引起發(fā)病及流行者仍以A群為主，分離到的致病菌中，A群占97.3%，B群占1.93%，C群僅占0.39%，與國(guó)外不同，其B組占50%～55%，C組占20%～25%，W135為15%，Y組占10%，A組僅占1%～2%.