［感染與傳染病學］流行性腦脊髓膜炎
發布時間：2014-12-29 共3頁
【發病機理】
病原菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強，則可迅速將病原菌殺滅，或成為帶菌狀態；若體內缺乏特異性殺菌抗體，或細菌毒力較強時，則病菌可從鼻咽部粘膜進入血液，發展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。
該菌可產一種酶，能切斷局部IgA重鏈。此外，菌毛粘附于鼻咽部上皮細胞，對致病均起了重要作用。
在敗血癥期，細菌常侵襲皮膚血管內壁引起栓塞、壞死、出血及細胞浸潤，從而出現瘀點或瘀斑。由于血栓形成，血小板減少或內毒素作用，內臟有不同程度的出血。
暴發型敗血癥是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合征，曾認為是由于雙側腎上腺皮質出血和壞死，引起急性腎上腺皮質功能衰竭所致。現已證明腎上腺皮質功能多數并未衰竭，在發病機理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖內毒素可引起微循環障礙和內毒素性休克，繼而導致播散性血管內凝血（DIC）則是其主要病理基礎。
暴發型腦膜腦炎的發生和發展亦和內毒素有關。第Ⅲ型變態反應亦可能在發病機理中起某些作用，如在受損的血管壁內可以見到免疫球蛋白、補體及腦膜炎球菌抗原的沉積。
【病理改變】
敗血癥期的主要病變為血管內皮損害，血管壁有炎癥、壞死和血栓形成，同時血管周圍有出血，皮下、粘膜及漿膜也可有局灶性出血。
暴發型敗血癥的皮膚及內臟血管有內皮細胞破壞和脫落，血管腔內有血栓形成。皮膚、心、肺、胃腸道和腎上腺均有廣泛出血，心肌炎和肺水腫亦頗為常見。腦膜炎期的病變以軟腦膜為主，早期有充血，少量漿液性滲出及局灶性小出血點，后期則有量纖維蛋白，中性粒細胞及細菌出現。病變累及腦半球表面及顱底。顱底部由于膿性粘連壓迫及化膿性改變的直接侵襲，可引起視神經、外展神經、動眼神經、面神經、聽神經等顱神經損害，甚至為永久性。腦組織表層由于毒素影響而有退行性變。此外，炎癥可沿著血管侵入腦組織，引起充血、水腫、局灶性中性粒細胞浸潤及出血。
暴發型腦膜腦炎的腦組織病變嚴重，有明顯充血和水腫，顱內壓明顯增高，易產生昏迷及驚厥等腦炎癥，部分病人有天幕裂孔疝及枕骨孔疝，即出現瞳孔改變、偏癱、去腦強直、呼吸衰竭等嚴重癥狀。少數慢性病人由于腦室孔阻塞和腦脊液循環障礙而發生腦積水。
【流行病學】
本病流行或散發于世界各國，平均年發病率為2.5/10萬，以非洲中部流行地帶為最高。
（一）傳染源 人為本病唯一的傳染源，病原菌存在于帶菌者或病人的鼻咽部。在流行期間人群帶菌率可高達50%，人群帶菌率如超過20%時提示有發生流行的可能。非流行期的帶菌菌群以B群為主，流行期間則A群所占百分比較高。病后帶菌者約有10%～20%，其排菌時間可達數周至2年。帶菌時間超過3個月以上者，稱慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株，常存在于帶菌者鼻咽部深層淋巴組織內。帶菌者對周圍人群的危險性于病人。
（二）傳染途徑 病原菌借飛沫直接由空氣傳播。因病原菌在體外的生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機會極少。密切接觸對2歲以下嬰兒的發病有重要意義。
無論散發或流行，發病率均隨著冬季來臨而增加，一般從11月份開始上升，至2～4月份為高峰，5月起呼吸病毒感染，均有利于疾病的傳播。日常用品間接傳播機會較少。
（三）人群易感性 本病在新生兒少見，2～3個月以后的嬰兒即有發病者，6個月～2歲嬰兒的發病率最高，以后又逐漸下降。新生兒出生時有來自母體的殺菌抗體，故很少發病，在6～24個月時抗體水平下降至最低點，以后又逐漸增高，至20歲左右達到成人水平，人群的易感性與抗體水平密切相關。各地區由于各年齡組的免疫力不同，而有發病率的差異。城市發病分散，以2歲以下發病率最高；中小城市則以2～4歲或5～9歲的最高；在偏僻山區，一旦有傳染源介入，常導致暴發流行，15歲以上發病者可占總發病率的一半以上。男女發病率致相等。平均每隔10年左右有一次流行高峰，這是由于相隔一定時間后人群免疫力下降，新的易感者逐漸積累增加之故。近年來在流行病學上的兩個主要問題，是菌群的變遷和耐磺胺藥菌株的增加。
【臨床表現】
流腦的病情復雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現，即普通型、暴發型和慢性敗血癥型。潛伏期1～7日，一般為2～3日。
（一）普通型 占全部病人的90%左右，按其發展過程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期及腦膜炎期三個階段。但臨床各分期之間并無明顯界線。
1.上呼吸道感染期 約為1～2日，多數病人無癥狀，部分病人有咽喉疼痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養可發現病原菌，一般情況下很難確診。
2.敗血癥期 患者突然高熱、畏寒、寒戰，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧，煩躁不安，皮膚感覺過敏及驚厥等。少數病人有關節痛或關節炎。70%的病人皮膚粘膜有瘀點（或瘀斑），見于全身皮膚及粘膜，小約1～2mm至1cm.病情嚴重者的瘀點、瘀斑可迅速擴，其中央因血栓形成而發生皮膚片壞死。約10%病人的唇周等處可見單純皰疹，多發生于病后二日左右。少數病人有脾腫。多數病人于1～2日內發展為腦膜炎。
3.腦膜炎期 病人高熱及毒血癥持續，全身仍有瘀點、瘀斑，但中樞神經系統癥狀加重。因顱內壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥。1～2日后病人進入譫妄昏迷狀態，可出現呼吸或循環衰竭。
嬰兒發作多不典型，除高熱、拒食、煩躁及啼哭不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可能缺如，前囟未閉者多突出，對診斷極有幫助，但有時因頻繁嘔吐，失水反可出現前囟下陷。
（二）暴發型 少數病人起病急驟，病情兇險，若不及時搶救，常于24小時內死亡。
1.暴發型敗血癥 多見于兒童，但成人病例亦非罕見。以高熱、頭痛、嘔吐開始，中毒癥狀嚴重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識障礙，時有驚厥。常于12小時內出現遍及全身的廣泛瘀點、瘀斑，且迅速擴融合成片瘀斑伴皮下壞死。循環衰竭是本型的主要表現，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發紺、脈搏細速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無尿。腦膜刺激征都缺如，腦脊液多澄清，僅細胞數輕度增加。血及瘀點培養多為陽性，實驗室檢查可證實有DIC存在。血小板減少、白細胞總數在1萬/mm3以下者常提示預后不良。
2.暴發型腦膜腦炎 此型亦多見于兒童。腦實質損害的臨床癥狀明顯。患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，推體束征常陽性，兩側反射不等，血壓持續升高，眼底可見視乳頭水腫。部分病人發展為腦疝，天幕裂孔疝為顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動眼神經，致使同側瞳孔擴，光反應消失，眼球固定或外展，對側肢體輕癱，繼而出現呼吸衰竭。枕骨孔疝時小腦扁桃體疝入枕骨孔內，壓迫延髓，此時病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散，或忽忽小，瞳孔邊緣亦不整齊，雙側肢體肌張力增高或強直，上肢多內旋，下肢呈伸展性強直，呼吸不規則，或快、慢、深、淺不等，或呼吸暫停，或為抽泣樣、點頭樣呼吸，成為潮式呼吸，常提示呼吸突將停止。呼吸衰竭出現前病人可有下列預兆：①面色蒼白、嘔吐頻繁、頭痛劇烈、煩躁不安；②突然發生昏迷、驚厥不止、肌張力持續升高；③瞳孔小不等、明顯縮小或擴、邊緣不整齊、對光反應遲鈍或消失、眼球固定；④呼吸節律改變；⑤血壓上升。
3.混合型 兼有上述二型的臨床表現，常同時或先后出現，是本病最嚴重的一型。
（三）慢性腦膜炎球菌敗血癥 不多見，成年患者較多。病程常遷延數月之久。患者常有間歇性畏冷、寒戰、發熱發作，每次歷時12小時后即緩解，相隔1～4天后再次發作。發作時可出現瘀斑、斑疹、膝腕關節疼痛等。診斷主要依據發熱期的血培養，常需多次檢查才獲陽性。辨點涂片陽性率不高。病程中有時可發展為化膿性腦膜炎或心內膜炎而使病情急劇惡化。
