［深圳市］深圳市醫療執業風險保險管理辦法
發布時間：2011-08-26 共1頁
第一條 為了正確處理醫療事故爭議，保障患者和醫務人員以及醫療機構的合法權益，激勵醫務人員提高診療技術水平和醫療服務質量，根據國務院頒發的《醫療事故處理條例》，結合我市的實際情況，制定本辦法。
第二條 深圳市國有非營利性醫療機構（以下簡稱醫療機構）及其取得相應資格的各級各類醫務人員，應當依照本辦法參加醫療執業風險保險。
在深圳市注冊執業的其他各級、各類和各種性質的醫療機構及其醫務人員可以參照本辦法參加醫療執業風險保險。
第三條 本辦法所稱醫療執業風險保險是指由醫療機構和開展醫療執業責任保險業務的保險公司（以下簡稱保險公司）依法簽訂保險合同，在醫療機構發生醫療事故、醫療差錯和醫療意外應當承擔民事賠償責任時，由保險公司依照保險合同約定支付賠償費用的行為。
本辦法所指《醫療執業責任保險條款》（以下簡稱《保險條款》）（附件），是由深圳市衛生局與保險公司共同商定，規定保險公司與投保的醫療機構及其醫務人員權利義務，并報中國保險監督管理委員會備案的法律文件。
本辦法所稱醫務人員是指在醫療機構中為患者提供醫療服務的診療、護理、醫技及其他有關工作人員。
第四條 開展醫療執業風險保險，應當由醫療機構同保險公司根據《保險條款》及本辦法的規定，協商簽訂醫療執業風險保險合同（以下簡稱保險合同）。
保險合同依法簽訂后，應當抄送市衛生行政部門。
第五條 保險公司可對醫療機構及其醫務人員的投保資格進行查詢，對不具備投保資格的醫療機構和醫務人員可拒絕承保。
第六條 醫療執業風險保險費由醫療機構固定保費和醫務人員個人風險儲金兩部分組成。
醫療機構固定保費由醫療機構按照《保險條款》規定繳納，不予返還。
醫務人員個人風險儲金由醫療機構支付80%、醫務人員個人支付20%，依照保險合同約定使用和返還。
第七條 醫療機構固定保費和醫療機構承擔的醫務人員個人風險儲金部分從醫療機構業務收入中提取繳納，計入醫療機構成本。
第八條 醫務人員個人承擔的風險儲金從個人工資中扣繳，其繳費標準與本人的職稱系數、職務系數及其所在醫療機構的風險系數掛鉤。
第九條 醫療機構固定保費標準，區分綜合性醫院、專科醫院、門診部和診所，按照醫療機構工作量及其分級管理等級，分別確定為十個風險等級。
醫療機構風險等級，由醫療機構與保險公司在簽訂保險合同時，按照醫療機構固定保費參考標準，由雙方結合實際情況協商確定。
第十條 醫務人員個人風險儲金標準確定為十個風險等級 ，由醫療機構根據專業和學科分類，按照個人所承擔的不同風險分別確定。
第十一條 在見習或實習期內的醫務人員不參加醫療執業風險保險。
見習或實習的醫務人員發生醫療事故或醫療差錯的，由其所在醫療機構和負責指導的醫務人員承擔責任。
第十二條 經醫療機構同意請外院專家進行會診、手術和搶救等醫療活動發生醫療事故、醫療差錯導致的賠償費用，應由個人承擔的部分由邀請會診、手術和搶救的醫療機構承擔。
第十三條 醫務人員在執業期間調離直接從事診療、護理、醫技工作崗位（包括離崗學習6個月以上或專門從事院內非臨床、醫技工作）的，中止其個人風險儲金的繳納，待其重新返回直接從事診療、護理、醫技及其他有關工作崗位時，再恢復繳納個人風險儲金。
第十四條 醫療機構在保險年度內未發生醫療事故、醫療差錯和醫療意外等保險責任事件的，由保險公司依照保險合同約定給予醫療機構適當獎勵。
第十五條 醫療機構應成立醫療事故爭議協調處理小組，負責協商認定醫療事故爭議的性質和醫療事故爭議的賠償調解。
醫療事故爭議協調處理小組，由醫療機構中擔任相應專業高級技術職稱3年以上并具有良好的業務素質和執業品德的醫療衛生專業技術人員組成。
第十六條 醫療機構發生醫療事故、醫療差錯或醫療意外等醫療事故爭議時，應及時通知保險公司，并組織各方按照《醫療事故處理條例》和保險合同的有關規定，對醫療事故爭議的性質進行協商認定。
第十七條 醫患雙方對醫療事故爭議的性質認定不一致的，可以按照《醫療事故處理條例》的規定申請醫療事故技術鑒定或者向衛生行政部門申請醫療事故爭議處理，也可以向人民法院提起民事訴訟。
醫療機構參加醫療事故技術鑒定、醫療事故爭議處理或民事訴訟時，應通知保險公司。
第十八條 經醫患雙方協商確定或者經醫療事故技術鑒定為醫療事故，醫患雙方對賠償數額協商一致的，經保險公司書面認可，醫患雙方應簽署醫療事故爭議處理協議書。
醫患雙方對賠償數額協商不成的，可以按照《醫療事故處理條例》的規定，申請衛生行政部門進行調解或提起民事訴訟。
醫療機構憑醫療事故爭議處理協議書或者行政調解書、人民法院生效的判決書向保險公司索賠。
第十九條 經醫療事故技術鑒定委員會鑒定不屬于醫療事故的醫療爭議，由醫患雙方依照有關規定協商確定。
經醫患雙方協商確定為醫療差錯或者醫療意外，且醫患雙方對賠償數額協商一致的，經保險公司書面認可，醫患雙方應簽署醫療爭議處理協議書。
醫患雙方對賠償數額協商不成的，可以提起民事訴訟。
醫療機構憑醫療爭議處理協議書或者人民法院生效的判決書向保險公司索賠。
第二十條 醫療機構和保險公司因履行保險合同發生爭議的，由雙方協商解決。協商不成的，可以依照保險合同約定向深圳仲裁委員會申請仲裁，或者依法向人民法院起訴。
第二十一條 《保險條款》中有關醫療爭議處理程序規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第二十二條 本辦法自印發之日起施行。
附件
醫療執業責任保險條款
第一章 總 則
第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。
第二條 凡在深圳市行政區域范圍內依法設立的醫療機構及經深圳市、區衛生行政管理部門認定合格的醫務人員均可作為本保險合同的投保人。
第三條 凡在深圳市行政區域范圍內依法設立的醫療機構均可作為本保險合同的被保險人。
第四條 本保險合同所稱的醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。
第五條 本保險合同所稱的醫療差錯是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，因醫務人員的診療護理過失，給病人造成一定痛苦，延長了治療時間，增加了治療費用，但未造成患者明顯人身損害的其他后果，且未構成醫療事故的醫療爭議；或者是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，雖然醫務人員有診療護理過失，但未造成患者明顯人身損害的任何后果；或者醫務人員有診療護理過失，但患者的死亡、殘廢、功能障礙等后果屬于疾病的自然轉歸，與醫務人員診療護理過失沒有因果關系的醫療爭議。
第六條 本保險合同所稱的醫療意外是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于無法抗拒的原因，導致患者出現難以預料和防范的不良后果的情況。
第二章 保險責任
第七條 在保險期間或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的醫務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的下列醫療事故，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償：
（一）造成患者死亡、重度殘疾的；
（二）造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；
（三）造成患者輕度傷殘、器官組織損傷導致一般功能障礙的；
（四）造成患者明顯人身損害的其他后果的。
第八條 在保險期間或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的醫務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因過失造成的醫療差錯，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。
第九條 在保險期間或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的醫務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因無法抗拒的原因造成的醫療意外，依法應由被保險人承擔賠償責任的，由患者或其近親屬在保險期間首次向被保險人提出索賠申請的，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。
第十條 因發生保險責任范圍內的事故，依法應由被保險人承擔的醫療事故、醫療差錯或醫療意外的鑒定檢驗費、尸檢費、訴訟費用以及事先經保險人同意的律師費，保險人根據本保險合同的約定也負責賠償。
第十一條 在保險期間內，無論發生一次或者多次保險事故，保險人均按照第七條至第十條的約定在每次保險事故發生后按保險單明細表列明的責任限額進行一次性賠償。
第三章 責任免除
第十二條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
（一）非被保險人或其醫務人員診療護理行為的意外事件或不可抗力因素，但屬于第九條的情形除外；
（二）被保險人或其醫務人員的故意行為或非執業行為；
（三）非法行醫；
（四）被保險人的醫務人員在醉酒或精神不正常狀態下進行診療護理工作；
（五）被保險人或其醫務人員使用偽劣藥品、偽劣衛生材料或被感染的血液制品。
第十三條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
（一）罰款或懲罰性賠款；
（二）被保險人在本保險合同約定的追溯期起始日以前進行的診療護理工作所導致的賠償責任；
（三）被保險人與患者或其近親屬簽訂的協議中所約定的不符合法律、法規和醫療機構管理制度的賠償責任。
第十四條 其他不屬于保險責任范圍內的一切損失、費用和責任，保險人不負責賠償。
第四章 保險人義務
第十五條 保險人應當按照保險行業規章制度和職業道德以及《深圳市醫療執業風險保險管理辦法》的有關規定，為被保險人及其醫務人員提供優質保險服務。
第十六條 保險人應當向投保人明確說明保險合同的責任范圍、責任免除等全部條款內容，并由投保人在投保單上簽章。未明確說明責任免除條款的，該責任免除條款不產生效力。
第十七條 在收到投保人批改申請時，保險人同意的，應及時辦理批改手續。
第十八條 在收到投保人、被保險人發生保險事故的通知時，保險人應在接到通知當天，組織被保險人的醫療爭議協調處理小組，按照有關規定進行調查、取證，組織評估和協調處理，并盡力配合被保險人采取必要措施縮小或減少損失。
第十九條 屬于保險責任的，在保險人與被保險人和受害人達成有關賠償金額的協議后十日內，保險人應履行賠償義務。
第二十條 保險人在保險期結束時，必須給每個醫務人員打印發放個人風險儲金清單，詳細列明個人風險儲金的扣、交情況和余額。
第二十一條 保險人不履行上述義務，導致延遲處理或延遲付款造成的損失由保險人負責。
第五章 投保人、被保險人義務
第二十二條 投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。
第二十三條 投保人應按本保險合同的約定如期交付保險費和個人風險儲金。
第二十四條 在保險期間內，投保醫務人員因工作崗位調整，從事高于投保時風險等級的工作時，被保險人應自正式調整該醫務人員工作崗位之日起十五個工作日內通知保險人，保險人有權相應提高該醫務人員的個人風險儲金標準。
第二十五條 發生保險事故后，被保險人應盡力采取必要的措施減少損失，并立即通知保險人，書面說明事故發生的原因、經過和損失程度。
第二十六條 發生保險事故后，被保險人應配合保險人一起進行調查處理。
第二十七條 被保險人獲悉患者或其近親屬可能向法院提起訴訟時，應立即以書面形式通知保險人；當接到法院傳票或其他法律文書后，應及時送交保險人。
第二十八條 被保險人應遵守國家法律、法規、規章和制度，加強管理，采取合理的預防措施，防止醫療爭議的發生。
第二十九條 保險人對被保險人的專業資格、使用藥品和醫療器械及其他各項醫療條件進行查驗時，被保險人應積極協助并提供保險人需要的用以評估有關風險的詳情和資料。保險人對發現的任何缺陷或危險，書面通知被保險人后，被保險人應及時采取合理整改措施。
第三十條 投保人、被保險人不履行上述義務，保險人不負責賠償。
第六章 保險費和個人風險儲金的提取
第三十一條 醫療執業風險保險費由醫療機構固定保費和醫務人員個人風險儲金兩部分組成。
第三十二條 醫療機構固定保費，按《深圳市醫療執業風險保險管理辦法》劃分為十個風險等級由投保醫療機構與保險人雙方協商認定。
第三十三條 醫務人員個人風險儲金標準規定為十個風險等級。投保醫務人員的風險等級確認，由投保醫療機構按照本單位的專業設置情況，區分專業和學科分類及同一專業、學科中個人所承擔的風險不同分別認定。
第三十四條 醫療機構固定保費按年度繳納，不再返還。
第三十五條 醫務人員個人風險儲金由保險人為投保的醫務人員建立個人專戶每月對本金進行積累，形成個人風險儲金。個人風險儲金為可返還儲備金。
第三十六條 從事醫院管理工作的各級各類衛生技術人員，如有參與醫療業務者，亦可參加醫療執業風險保險，按參與醫療業務的時間酌情確認本人的風險等級。
第三十七條 醫務人員在執業期間調整崗位或職稱要相應調整本人的風險等級。醫務人員在執業期間調離直接從事診療、護理、醫技工作的崗位時（包括離崗學習六個月以上或專門從事院內非臨床、醫技工作），必須中止風險儲金的積累，待重新返回直接從事診療、護理、醫技工作的崗位時，再據情繼續積累風險儲金。
第七章 理賠程序
第三十八條 發生醫療事故、醫療差錯或醫療意外爭議時，被保險人應及時向保險人報案，保險人應牽頭及時與被保險人的醫療爭議協調處理小組，按《醫療事故處理條例》、《深圳市醫療執業風險保險管理辦法》、《深圳市醫療質量評估辦法》及其他有關法律法規以及本保險合同的約定，對醫療爭議進行協商處理。
第三十九條 患者或其近親屬和被保險人均認可醫療爭議協商處理結論時，該結論經保險人認可可作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據處理結論向保險人索賠。
第四十條 患者或其近親屬和被保險人對醫療爭議的協商處理有異議時，可申請進行醫療事故技術鑒定。
患者或其近親屬和被保險人均認可首次醫療事故技術鑒定結論時，該結論應作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據鑒定結論向保險人索賠。
第四十一條 患者或其近親屬和被保險人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可向被保險人所在地衛生行政管理部門提出再次鑒定的申請，也可直接向被保險人所在地人民法院起訴。
再次鑒定結論或者人民法院的生效判決必須作為進行保險事故賠償的依據，被保險人根據再次鑒定結論或者生效判決向保險人索賠。
第四十二條 經醫療事故技術鑒定委員會鑒定不是醫療事故但又確實存在被保險人及其醫務人員過失行為的醫療爭議，由保險人組織被保險人的醫療爭議協調處理小組，根據《深圳市醫療質量評估辦法》的有關規定進行醫療差錯評定，評定為醫療差錯的，被保險人根據與患者或其近親屬協商的賠償結果向保險人索賠。
第四十三條 醫療事故的認定，由各級醫療事故技術鑒定委員會按照《醫療事故處理條例》的有關規定鑒定確認；也可由保險人組織被保險人的醫療爭議協調處理小組，按照《醫療事故處理條例》的有關規定，與患者或其近親屬協商認定。
第四十四條 醫療差錯和醫療意外的認定，由保險人組織被保險人的醫療爭議協調處理小組，根據《醫療事故處理條例》、《深圳市醫療質量評估辦法》的有關規定進行評定；也可由保險人組織被保險人的醫療爭議協調處理小組，按照《醫療事故處理條例》、《深圳市醫療質量評估辦法》的有關規定，與患者或其近親屬協商認定。
第八章 賠償處理
第四十五條 被保險人對保險人請求賠償的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。
患者或其近親屬首次向被保險人提出賠償請求，視為保險事故發生。
第四十六條 保險人接到被保險人的索賠申請后，有權自負費用聘請專業技術人員參與調查、處理。
第四十七條 發生保險事故后，未經保險人書面同意，被保險人不得對患者或其近親屬作出任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償。
第四十八條 保險人對每例醫療事故、醫療差錯、醫療意外的賠償額度，在以被保險人與患者或其近親屬協商結果為賠償處理依據時，按照雙方當事人共同認定并經保險人認可的賠償數額賠償；在以醫療事故技術鑒定結論為賠償處理的依據時，按照《醫療事故處理條例》所列項目和標準賠償；在以人民法院判決的結果作為賠償處理的依據時，按照人民法院判決的數額賠償。
第四十九條 醫療執業責任保險的賠償為一次性賠償。賠償金由保險人統一向患者或其近親屬支付。賠償金根據本保險合同的約定由保險人和造成醫療事故、醫療差錯的醫務人員共同負擔。
第五十條 根據《深圳市醫療執業風險保險管理辦法》的有關規定，由于投保醫務人員的過失導致醫療事故或醫療差錯發生的，投保醫務人員應承擔相應的賠償責任。應由投保醫務人員承擔賠償責任的，投保醫務人員根據本保險合同的約定承擔賠償責任，賠償金從醫務人員交付的個人風險儲金中扣減。
第五十一條 當發生一級醫療事故時，保險人負擔賠償金的60%，承擔賠償責任的醫務人員負擔賠償金的40%；當發生二級醫療事故時，保險人負擔賠償金的70%，承擔償責任的醫務人員負擔賠償金的30%；當發生三級醫療事故時，保險人負擔賠償金的80%，承擔賠償責任的醫務人員負擔賠償金的20%；發生四級醫療事故時，保險人負擔賠償金的90%，承擔賠償責任的醫務人員負擔賠償金的10%。
發生醫療差錯導致的賠償，保險人負擔賠償金的95%，承擔賠償責任的醫務人員負擔賠償金的5%。
發生醫療意外導致的賠償，賠償金完全由保險人承擔。每次事故每人的最高賠償金額不超過人民幣2萬元。
第五十二條 醫務人員在保險期間造成的醫療事故或醫療差錯，應由個人承擔的賠償金，由保險人從個人風險儲金中代扣。
若個人風險儲金不足，不足的部分由保險人代付，不計利息。在醫務人員離崗時其個人風險儲金仍不足的部分，醫務人員個人必須向保險人補齊賠償金差額的20%才能離崗，由被保險人從其個人收入中代扣交付，醫務人員本人的個人風險儲金帳戶作銷戶處理。賠償金差額的80%由保險人支付。保險人有權在支付賠償金額范圍內對該醫務人員進行追償。
在醫務人員離崗時，若個人風險儲金尚有結余，保險人憑被保險人證明一次性返還本人所有結余的個人風險儲金，包括被保險人交付的個人風險儲金部分，但不計利息。醫務人員本人的個人風險儲金帳戶作銷戶處理。
第五十三條 承擔賠償責任的醫務人員有兩個人時，承擔主要責任的醫務人員要賠償個人負擔部分的70%，承擔次要責任的醫務人員賠償個人負擔部分的30%。
承擔賠償責任的醫務人員有兩個人以上時，承擔主要責任的醫務人員要賠償個人負擔部分的50%，其他承擔次要責任的醫務人員平均分攤另外個人負擔部分的50%。
第五十四條 被保險人向保險人申請賠償時，應提交保險單正本、被保險人的執業證明、造成保險事故的醫務人員的資格和執業證明、被保險人與造成保險事故的醫務人員的雇傭關系證明、事故鑒定書、醫療爭議協商處理協議書、損失清單、裁決書以及保險人認為必要的其他單證材料。
第五十五條 保險事故涉及第三責任方時，保險人有權要求被保險人向有關責任方提出書面索賠要求。未經保險人書面同意，被保險人不得接受有關責任方就有關損失作出的付款或賠償安排或放棄向有關責任方的索賠權利。
第五十六條 發生保險責任范圍內的損失，應由第三方負責賠償的，被保險人應采取一切必要的措施向第三方索賠。但是不管索賠成功與否，保險人都應在規定的時間內向被保險人作出賠償。保險人自向被保險人賠付之日起，取得在賠償金額范圍內代位行使被保險人向有關責任方請求賠償的權利。在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時，被保險人應積極協助，并提供必要的文件和所知道的有關情況。
第五十七條 保險事故發生后，如被保險人有重復保險的情況，保險人僅負按比例賠償的責任。其他保險人應承擔的賠償份額，本保險人不負責墊付。
第九章 爭議處理
第五十八條 因履行本保險合同發生爭議的，由當事人協商解決。協商不成的，可向中華人民共和國人民法院起訴。
第五十九條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律。
第十章 其 他
第六十條 醫療執業責任保險的保險費和個人風險儲金的交付和管理辦法以及本條款中有關醫療執業責任保險的未盡事宜，按《深圳市醫療執業風險保險管理辦法》的有關規定執行。
第六十一條 本保險合同只負責承擔被保險人出現醫療事故、醫療差錯或醫療意外時的民事賠償責任，醫療事故或醫療差錯的行政責任和其他法律責任按有關法律法規另行處理。
第六十二條 本保險合同生效后，投保人要求解除保險合同的，須經保險人同意；除法律另有規定或者合同另有約定外，保險人不得解除本保險合同。
