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    （晉政辦發(fā)〔2004〕25號）

    各市、縣人民政府，省人民政府各委、廳，各直屬機構(gòu)：

    省衛(wèi)生廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳制定的《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

    二○○四年四月二十二日

    山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法

    第一章　　總　　則

    第一條　為建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《中共山西省委、山西省人民政府貫徹〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定〉的實施意見》（晉發(fā)〔2003〕22號）和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號），制定本辦法。

    第二條　本辦法適用于山西省行政區(qū)域內(nèi)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療的機構(gòu)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民。

    第三條　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在政府組織、引導、支持下，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

    第四條　建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循以下原則：

    （一）自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，遵守當?shù)赜嘘P(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療費用；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予合作醫(yī)療資金扶持；省、市、縣三級財政每年安排專項資金予以支持；鼓勵社會團體、組織和個人積極資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

    （二）以收定支、保障適度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診和預防保健。要堅持以收定支、收支平衡的原則，科學合理地確定起付標準、支付比例和最高支付限額，既保證制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療保健服務(wù)。

    （三）科學管理，民主監(jiān)督。建立新型合作醫(yī)療組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織領(lǐng)導、科學管理和民主監(jiān)督。

    （四）先行試點，穩(wěn)步推進。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實際出發(fā)，通過試點總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，要隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化程度和抗風險能力。

    第二章　　參加對象

    第五條　凡居住在轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民，以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外出打工、經(jīng)商、上學的農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，具體辦法由縣級人民政府制定。

    第六條　參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民均享有以下權(quán)利：獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的基本醫(yī)療、預防保健、健康檢查、健康教育等服務(wù)；按規(guī)定報銷一定比例的醫(yī)藥費用；對新型合作醫(yī)療的管理和服務(wù)提出批評與建議；監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理情況。

    第七條　參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民應履行以下義務(wù)：遵守和維護當?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療的章程和有關(guān)規(guī)定；按時足額繳納合作醫(yī)療資金；積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好各項預防保健工作；對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的行為進行舉報或投訴。

    第三章　　組織管理

    第八條　各級人民政府要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和小康建設(shè)規(guī)劃及年度工作目標之中，做到有計劃、有措施、有考核、有獎懲。

    第九條　按照精簡、效能的原則，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。

    （一）省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、宣傳、計劃、教育、紀檢（監(jiān)察）、人事、編制、計生、審計、扶貧、藥監(jiān)、物價等部門組成的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導組，組織和領(lǐng)導轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項工作。衛(wèi)生行政部門要充分發(fā)揮主管部門的職能作用，各有關(guān)部門要認真落實各自在新型合作醫(yī)療制度建設(shè)中的職責和任務(wù)，加強協(xié)調(diào)配合，共同做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

    （二）省、市、縣衛(wèi)生行政部門設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，負責管理、督查轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。即按程序申報合作醫(yī)療補助資金；審核各縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案；對轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供技術(shù)支持并進行定期督導；向上級有關(guān)部門匯報相關(guān)工作及合作醫(yī)療資金運行情況。配備專職管理人員，人員編制內(nèi)部調(diào)劑解決。

    （三）縣級人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，負責具體業(yè)務(wù)工作，人員編制由各縣（市、區(qū)）人民政府調(diào)劑解決。根據(jù)需要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）可設(shè)立派出機構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機構(gòu)管理。經(jīng)辦機構(gòu)主要職責：制定當?shù)睾献麽t(yī)療實施方案與各項管理制度；審查合作醫(yī)療預決算，及時審核支付農(nóng)民的合作醫(yī)療費用，并監(jiān)督公布合作醫(yī)療資金使用情況；研究和處理與合作醫(yī)療有關(guān)的其它問題；負責向同級黨委、人大、政府匯報合作醫(yī)療工作情況。經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

    第四章　　籌資方式

    第十條　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。

    第十一條　農(nóng)民個人每年的繳費標準不低于10元，經(jīng)濟條件較好的地區(qū)應適當提高繳費標準。五保戶和貧困戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金由民政部門資助。

    有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，具體數(shù)額由縣（市、區(qū)）自行確定。但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。

    中央財政對市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補助10元；省、市、縣三級財政對各縣（含縣級市，不含縣級區(qū)）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補助資金，每年每人不低于11元，其中，省財政補助6元，市財政補助不低于3元，縣財政補助不低于2元；市、區(qū)兩級財政對各區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年每人不低于15元，經(jīng)濟條件較好的市、縣級財政可適當增加。各級財政補助資金均應列入年度財政預算。

    第五章　　資金管理

    第十二條　農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用、專戶儲存、專人管理，不得擠占挪用。

    第十三條　農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣級人民政府成立的合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。經(jīng)辦機構(gòu)應在管理委員會認定的國有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，確?；鸬陌踩屯暾?，并建立健全基金管理的各項規(guī)章制度，按照有關(guān)規(guī)定合理籌集、及時審核支付農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

    第十四條　農(nóng)村合作醫(yī)療基金中農(nóng)民個人繳費及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金，按年度由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或委托有關(guān)部門一次性收繳，于每年8月底前存入農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶。

    市、縣級財政根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，于9月底前將補助資金劃撥到縣級合作醫(yī)療基金專用帳戶。

    省級財政根據(jù)各地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)和各級財政補助資金到位情況，將補助資金逐級劃撥到縣級合作醫(yī)療基金專用帳戶，并向中央財政申報補助資金。各級財政要確保補助資金及時、全額撥付到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，并通過新型合作醫(yī)療試點逐步完善補助資金的劃撥辦法，盡可能簡化程序，易于操作。

    第十五條　新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以縣為單位進行統(tǒng)籌。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當?shù)貙嶋H和基線調(diào)查情況，科學合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)療費用補助的起付線一般以當?shù)剞r(nóng)民上年人均純收入的10―20％為基準，補助的封頂線可按農(nóng)民上年人均純收入的4―6倍為界。起付線以上、封頂線以下的費用支付比例，一般控制在30―70％的范圍內(nèi)，可采取分段支付的辦法，即費用越高，支付的比例越高。具體補助辦法由各試點縣（市）自行確定。

    對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動用合作醫(yī)療基金的，在下年初要安排一次常規(guī)性體檢，體檢內(nèi)容由試點縣（市）合作醫(yī)療管理委員會確定。費用從合作醫(yī)療基金中支付。

    第十六條　合作醫(yī)療基金主要用于補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，兼顧小額費用和門診醫(yī)療費用。各縣（市）要結(jié)合當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民意愿和合作醫(yī)療籌資情況，設(shè)立大病統(tǒng)籌基金、風險基金、健康服務(wù)基金和家庭帳戶。

    農(nóng)民個人繳納的費用，主要劃入家庭帳戶，但不應超過80％，其余費用劃入大病統(tǒng)籌帳戶。

    家庭帳戶用于支付參保農(nóng)民個人的小額醫(yī)療費用和門診費用，家庭帳戶結(jié)余的資金，可結(jié)轉(zhuǎn)到下年使用。大病統(tǒng)籌基金應占合作醫(yī)療基金總額的60―65％，用于支付參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用；風險基金用于補償額已經(jīng)超過最高封頂線以上，但仍然會造成貧困的病例的救助以及合作醫(yī)療基金的財務(wù)透支和意外情況（如傳染性疾病大流行）的應急；健康服務(wù)基金用于對年內(nèi)沒有使用合作醫(yī)療資金的農(nóng)民進行一次常規(guī)性健康體檢。風險基金和健康服務(wù)基金原則上應各不低于基金總額的5％。

    第六章　　衛(wèi)生服務(wù)管理

    第十七條　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是農(nóng)民能否得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    各地在積極推進建立新型合作醫(yī)療的同時，必須加快農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，合理規(guī)劃縣、鄉(xiāng)、村三級服務(wù)網(wǎng)的功能定位，強化對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行業(yè)管理，做到合作醫(yī)療、衛(wèi)生保健、衛(wèi)生服務(wù)的“三位一體”。

    第十八條　縣級合作醫(yī)療管理委員會根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)，不論哪種所有制形式，只要條件具備，都可以作為合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)。同時，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，實行動態(tài)管理。

    第十九條　合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)，要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度，更新服務(wù)觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率，保證服務(wù)質(zhì)量。各縣（市、區(qū)）要建立轉(zhuǎn)診的標準和程序，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，實行嚴格的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。

    第二十條　加強農(nóng)村藥品監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展的重要保障。省級衛(wèi)生行政部門要按照臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的原則，制定《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物指導目錄》，各市、縣在執(zhí)行基本藥物指導目錄時可根據(jù)當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集情況和農(nóng)民群眾的經(jīng)濟承受能力，對基本藥物目錄進行適當調(diào)整。省食品藥品監(jiān)管部門要依法加強農(nóng)村藥品的監(jiān)管，保證農(nóng)村藥品供應，逐步推行藥品集中采購，防止偽劣藥品流入農(nóng)村，凈化農(nóng)村醫(yī)藥市場。

    第七章　　監(jiān)督機制

    第二十一條　縣級人民政府根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療資金籌集、使用和管理情況，并定期向同級人大匯報。

    第二十二條　實行合作醫(yī)療基金定期審計制度，各級審計部門每年對經(jīng)辦機構(gòu)的合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

    第二十三條　合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)每半年向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、使用和管理情況；采取張榜公布等形式，每季度向社會公布合作醫(yī)療資金的具體收支、使用情況，保證參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

    第八章　　附　　則

    第二十四條　在新型合作醫(yī)療工作中，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度并做出突出貢獻的個人和集體，地方各級政府應予通報表彰。

    第二十五條　對騙取合作醫(yī)療基金的，由所轄基金辦公室負責追回，并取消其參加合作醫(yī)療資格，視情節(jié)輕重，依法給予處罰，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)處理。對于違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度的定點醫(yī)療機構(gòu)，將取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并對直接責任人依法給予相應的處罰。

    第二十六條　本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。

    第二十七條　本辦法自頒布之日起實施。