［杭州市］退休人員門診醫療費社會統籌暫行辦法
發布時間：2011-08-26 共1頁
（杭政辦〔2003〕37號）
【發布單位】浙江省杭州市
【發布文號】杭政辦〔2003〕37號
【發布日期】2003-12-24
【生效日期】2004-01-01
【失效日期】----------
【所屬類別】地方法規
各區人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
市勞動保障局擬訂的《杭州市退休人員門診醫療費社會統籌暫行辦法》已經市政府同意，現轉發給你們，請遵照實施。
杭州市人民政府辦公廳
二○○三年十二月二十四日
杭州市退休人員門診醫療費社會統籌暫行辦法
（市勞動保障局 二○○三年十二月十五日）
一、總則
（一）為推進我市城鎮基本醫療保險制度改革，實行退休人員門診醫療費社會統籌管理，保障退休人員的基本醫療待遇，根據《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（市政府令第199號），結合本市實際，制定本辦法。
（二）根據本市基本醫療保險運行情況，對退休人員普通門（急）診醫療費、定點藥店購藥費（以下統稱門診醫療費）實行社會統籌管理。
（三）本辦法適用于杭州市區范圍內（不含蕭山、余杭區）參加城鎮基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）的下列單位和人員：
1、城鎮各類企業、民辦非企業單位和其他參照企業參保的用人單位（以下統稱參保單位）及其在職職工；
2、尚未到達法定退休年齡的靈活就業人員和協繳人員；
3、到達法定退休年齡（含退職，下同）的人員（以下簡稱退休人員）。
（四）市勞動保障行政部門主管全市退休人員門診醫療費社會統籌（以下簡稱退休人員門診統籌）工作。市基本醫療保險管理服務機構（以下簡稱市醫保經辦機構）具體負責本辦法的實施。各區基本醫療保險管理服務機構（以下簡稱區醫保經辦機構）受市醫保經辦機構的委托，做好相應的退休人員門診統籌的日常管理和服務工作。
市總工會和市經濟、衛生、藥監、財政、稅務、工商、物價、審計、人事、公安等部門應按照各自的職責，配合市勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。
（五）符合參加退休人員門診統籌條件的單位和個人，在按規定參加基本醫療保險的同時，應參加退休人員門診統籌。
二、退休人員門診統籌基金的籌集和管理
（六）退休人員門診統籌基金（以下簡稱門診統籌基金）是為保障退休人員的基本醫療、實行退休人員門診統籌而建立的專項資金。門診統籌基金包括門診統籌費和門診統籌啟動資金，由參保單位、參保人員和政府共同承擔。
（七）門診統籌基金的籌集：
1、參保單位以上月本單位全部職工工資總額為基數，按月繳納3%的門診統籌費；靈活就業人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數，按月繳納2.5%的門診統籌費。其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》或《杭州市就業援助證》的靈活就業人員，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數，按月繳納2.5%的門診統籌費。
2、每位退休人員以上年本統籌地區職工年平均工資為基數，按15%的比例一次性繳納門診統籌啟動資金。屬參保單位辦理退休的，由參保單位或接受管理單位繳納，其中退休人員所在單位破產、歇業及改制時已按規定提留醫療費的不再繳納；以個人身份參保的，由個人繳納，其中協繳人員和持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業人員，以上年本統籌地區職工年平均工資的60%為基數，按15%的比例繳納。
3、各級政府財政每年安排一定的資金。
4、國有、集體企業在破產、歇業時提留的退休人員醫療費，按規定使用后的剩余部分全部納入門診統籌基金。
5、改制單位在改制時提留的退休人員醫療費，按規定使用后的剩余部分全部納入門診統籌基金。
（八）參保單位和靈活就業人員應按月足額繳納門診統籌費。確有困難無力按時繳納的參保單位，在向市醫保經辦機構提出書面申請并經市勞動保障行政部門同意后，可以緩繳，但緩繳期不得超過3個月，緩繳期滿后應如數補繳。
（九）參保單位和退休人員應當按時足額繳納門診統籌啟動資金。退休人員較多、一次性足額繳費確有困難的參保單位，在向市醫保經辦機構提出書面申請并經市勞動保障行政部門同意后，可分期繳納，但首期繳納不得少于應繳數額的30%，分期繳納最長不得超過5年。
（十）門診統籌費應連續繳納至法定退休年齡，連續中斷繳費3個月的，視為中斷參保。因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的門診統籌費不予補繳。
因參保單位原因中斷參保或未按規定繳納門診統籌費的，由參保單位按規定予以補繳，并從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。參保單位連續3個月（含）以上中斷繳費的，從第四個月起，其所屬退休人員停止享受門診統籌醫療待遇，中斷期間退休人員發生的門診醫療費（扣除應由個人承擔部分）由參保單位承擔。
（十一）參保人員退休時，其繳費年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后，可享受門診統籌醫療待遇。
門診統籌費的補繳手續應與補繳基本醫療保險費同時辦理，其補繳基數和費率，按辦理補繳手續時的標準確定。
門診統籌繳費年限包括門診統籌實際繳費年限和2003年12月31日前的基本醫療保險繳費年限。
（十二）門診統籌費由地方稅務機關在征收基本醫療保險費時一并征收；門診統籌啟動資金由市醫保經辦機構負責收取。
破產、歇業的國有、集體企業和改制單位提留的退休人員醫療費剩余部分，經國有資產管理部門清算后，由市醫保經辦機構收取并納入門診統籌基金。
（十三）門診統籌啟動資金的繳納標準由市勞動保障部門于每年年初公布后執行。
（十四）參保單位繳納的門診統籌費和門診統籌啟動資金，在“勞動保險費”或“事業支出（經營支出）―――對個人和家庭的補助支出―――醫療費”科目中列支。
（十五）門診統籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，專款專用。市財政部門根據市醫保經辦機構的用款計劃，審核后按月撥付。
（十六）門診統籌基金用于建立退休人員個人帳戶，并支付符合基本醫療保險開支范圍應由門診統籌基金負擔部分的醫療費。
三、退休人員個人帳戶的管理
（十七）參加門診統籌的退休人員個人帳戶由市醫保經辦機構負責統一建立和管理。個人帳戶資金以上年退休人員本人基本養老金為基數，退休后至70周歲以下由市醫保經辦機構每月按5.8%劃入，70周歲以上（含70周歲）每月按6.8%劃入。
本人基本養老金低于上年度市醫保經辦機構統一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養老金的，按上年度市醫保經辦機構統一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養老金的5.8%或6.8%劃入。
（十八）退休人員自滿70周歲的次月起調整個人帳戶劃入比例，當年差額部分在次年1月份調整。
（十九）參保人員退休前的個人帳戶當年資金和歷年資金結余部分，分別轉入其退休后的個人帳戶當年資金和歷年資金。
參保人員在參加門診統籌前由參保單位或市醫保經辦機構建立和管理的個人帳戶資金，隨同轉入其門診統籌個人帳戶。
（二十）個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫療保險開支范圍的門診、規定病種門診和住院中按規定應由個人負擔部分的醫療費（含起付標準部分）。
（二十一）個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉下年使用，并依法繼承。
（二十二）退休人員死亡后3個月內，由其合法繼承人或受遺贈人憑有關證明到市醫保經辦機構辦理個人帳戶實際結余資金的領取手續。
四、退休人員門診統籌醫療待遇
（二十三）退休人員自繳納門診統籌啟動資金的次月起，享受門診統籌醫療待遇。
（二十四）退休人員門診醫療實行定點管理。市勞動保障行政部門根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，在基本醫療保險定點醫療機構和門診統籌試點退管中心醫療機構（以下統稱定點醫療機構）的范圍內選擇確定退休人員門診約定醫療機構（以下簡稱約定醫院），并予以公布。約定醫院與市醫保經辦機構協商一致，簽訂服務協議后提供醫療服務。
（二十五）退休人員在市勞動保障行政部門公布的約定醫院中選擇一家作為其約定醫院，并可根據本人意愿按月調整。
由參保單位繳納門診統籌啟動資金的退休人員，其首次約定醫院選擇手續，由參保單位統一到市醫保經辦機構辦理。
由個人繳納門診統籌啟動資金的退休人員，其首次約定醫院選擇手續，由個人到市醫保經辦機構辦理。
退休人員需更改約定醫院的，由個人到市、區醫保經辦機構辦理次月的約定醫院更改手續。
（二十六）退休人員原則上在約定醫院門診，因病情需要轉院診治的，由約定醫院提出轉診意見后，轉至本市相應的定點醫療機構治療。
（二十七）異地安置（含在異地連續居住滿1年，下同）的退休人員，經醫保經辦機構核準登記后，可在經常居住地附近選擇一家定點醫療機構作為其約定醫院。其在一個自然年度內發生的符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，原則上按照本市門診統籌管理的定額標準控制。
（二十八）臨時外出的退休人員患臨時性疾病時，可選擇一家當地定點醫療機構就醫。
（二十九）在一個自然年度內，退休人員符合基本醫療保險開支范圍的門診醫療費，先由其個人帳戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔門診醫療費起付標準400元，超過部分由門診統籌基金和個人分別承擔。其中，在三級及相應醫療機構就診的，由個人承擔18%；在二級及相應醫療機構就診的，由個人承擔15%；在其他醫療機構就診的，由個人承擔12%.建國前參加革命工作的老工人，由個人承擔門診醫療費起付標準200元，在按上述醫療機構就診時，個人承擔比例分別為6%、5%和4%.定點藥店按二級醫療機構的標準執行。
（三十）退休人員納入門診統籌管理后，其門診醫療費起付標準按照當年剩余的實際月份計算。
退休人員死亡前個人當年的門診醫療費起付標準按照全年的標準計算。
（三十一）參保人員從本辦法施行起至退休時，累計中斷繳費時間在1年以上（含1年）的，分別按不同情況適當提高退休后的門診醫療費個人承擔比例：
1、門診統籌繳費年限（含補繳年限）為20年，累計中斷繳費時間1年以上（含1年）至3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年）的，在規定比例的基礎上增加30個百分點。
2、門診統籌繳費年限為20年以上至25年，累計中斷繳費時間1年以上（含1年）3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年）的，在規定比例的基礎上增加25個百分點。
3、門診統籌繳費年限為25年以上至30年，累計中斷繳費時間1年以上（含1年）3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加10個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年）的，在規定比例的基礎上增加20個百分點。
4、門診統籌繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間1年以上（含1年）3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加5個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年）的，在規定比例的基礎上增加15個百分點。
五、退休人員門診醫療費的結算
（三十二）退休人員門診醫療費實行協議管理、定額考核。市醫保經辦機構根據約定醫院的服務人數和門診醫療費人均定額，按月向約定醫院預撥醫療經費，年終結算。
市勞動保障行政部門根據門診醫療費的實際發生額，按不低于上年標準確定當年門診醫療費的人均定額。
（三十三）退休人員發生的符合基本醫療保險開支范圍應由門診統籌基金支付部分的門診醫療費，在約定醫院按規定實行記帳。
（三十四）退休人員發生下列門診醫療費時，由個人全額支付后回約定醫院按規定結算：
1、經約定醫院轉診，在接診醫療機構發生的門診醫療費；
2、憑約定醫院出具的處方在定點藥店購藥的費用；
3、患急癥在就近的醫療機構診治發生的符合急診規定的急診費用；
4、外出期間患臨時性疾病在當地定點醫療機構發生的門診醫療費。
（三十五）異地安置的退休人員，在當地約定醫院發生的門診醫療費由個人全額支付后，與市醫保經辦機構按規定結算。
（三十六）退休人員結算門診醫療費時，按其就診醫療機構的等級標準，承擔應由個人負擔的部分醫療費。不能提供就診定點醫療機構等級證明的，按三級醫療機構的標準結算。
（三十七）下列情形發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付：
1、在本市約定醫院以外的醫療機構發生的非急診醫療費；
2、未經審核或所附資料不全的醫療費；
3、不能提供就診醫療機構急診證明的醫療費；
4、住院期間發生的門診醫療費；
5、未按規定審批的特檢、特治和特藥費用；
6、其他不屬基本醫療保險開支范圍的醫療費。
（三十八）市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者、二等乙級及以上革命傷殘軍人發生的符合基本醫療保險開支范圍應由個人承擔部分的門診醫療費，先由其個人帳戶當年資金支付，不足支付時，由個人帳戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統籌的，經市醫保經辦機構審核后，由退休人員門診統籌基金承擔，其他人員按原渠道解決。
二等乙級及以上革命傷殘軍人發生的符合有關規定的自理部分門診醫療費，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統籌的，經市醫保經辦機構審核后，由退休人員門診統籌基金承擔，其他人員按原渠道解決。
六、附則
（三十九）市勞動保障行政部門應對各約定醫院的服務情況進行考評，并根據考評情況實施獎懲。
（四十）本辦法實施前，已按有關規定參加基本醫療保險的個體工商戶及其雇工，仍按原參保形式參加退休人員門診統籌。
（四十一）本辦法未涉及的其他退休人員門診統籌管理事宜，按《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》及其配套政策執。
（四十二）本辦法的具體應用問題由市勞動保障行政部門負責解釋。
（四十三）本辦法自2004年1月1日起施行。原市政府辦公廳《杭州市企業退休人員門診醫療費社會統籌管理辦法（試行）》（杭政辦〔2002〕54號）同時廢止。
